Форум дивертикулез кишечника
Форум о борьбе с раком “Rak.expert”
Боремся с проблемой и поддерживаем друг друга.
Как проявляется и лечат дивертикулез кишечника?
Как проявляется и лечат дивертикулез кишечника?
Сообщение Ann » 03 фев 2019, 17:38
Re: Как проявляется и лечат дивертикулез кишечника?
Сообщение Filipp » 04 фев 2019, 13:57
Дивертикулез кишечника – одна из тех болезней, о которых большинство страдающих ими людей и не подозревает. Этот недуг выявляется чаще всего в терминальном отделе кишечного тракта – толстой кишке. Тем не менее, несмотря на то, что данная болезнь в кишечнике очень часто протекает бессимптомно, осложнения дивертикулеза могут быть очень опасны.
При дивертикулезе в кишечных стенках появляются особые образования – дивертикулы. По-латински слово «дивертикул» означает «ответвление, дорога в сторону». Дивертикулы представляют собой небольшие углубления, или выпячивания кишечных стенок, обращенные в сторону брюшной полости. Типичный дивертикул имеет относительно небольшие размеры – от 3 мм до 3 см. Крайне редко встречаются гигантские дивертикулы диаметром до 10 см.
Дивертикулы могут располагаться в различных отделах кишечника, но особенно часто их можно встретить толстом кишечнике. Тонкий кишечник редко поражается дивертикулами. Поэтому в большинстве случаев, говоря о дивертикулезе кишечника, имеют в виду болезнь толстого кишечника.
Примерно в 60-70% случаев дивертикулы обнаруживаются в сигмовидной кишке, в остальных случаях – в ободочной кишке. В слепой кишке дивертикулы образуются крайне редко. Также редко эти образования обнаруживаются в стенках кишок, расположенных сразу в нескольких отделах толстого кишечника. В прямой же кишке их практически никогда не бывает.
Наибольшая частота образования дивертикулов в сигмовидной кишке объясняется анатомическими особенностями ее строения. Эта часть толстого кишечника имеет наибольшее число изгибов и наименьший диаметр.
Различают истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы затрагивают сразу все слои кишечной стенки – как мышечный слой, так и слизистую оболочку кишки. Подобный тип образований во многом напоминает грыжу. В большинстве случаев, однако, дивертикулы относят к ложным, поскольку они образуются на слизистой оболочке, а затем внедряются в мышечную оболочку, используя промежутки между мышечными волокнами.
В большинстве случаев дивертикулы в кишечной оболочке образуются вследствие неправильного рациона питания и иных провокаторов патологии. Если же дивертикулы наблюдаются сразу после рождения ребенка, то речь идет о врожденных дивертикулах.
Если в полости кишечника выявляется несколько дивертикулов, диагностируют дивертикулез. При воспалении дивертикулов говорят о наличии дивертикулита, а понятие «дивертикулярная болезнь» включает в себя как наличие дивертикулеза кишечника, так и осложнения заболевания. Признаки дивертикулеза и лечение болезни зависят от стадии развития патологии.
Дивертикулы – причины возникновения. Несмотря на то, что существует и врожденная форма дивертикулеза, объясняемая патологией соединительной ткани, чаще всего данная болезнь толстого кишечника развивается в зрелом возрасте.
Как часто болезнь проявляется в различном возрасте:
– в возрасте до 30 лет дивертикулы обнаруживаются у 5% населения;
– в возрастном периоде от 40 до 60 лет дивертикулы наблюдаются у 30% населения;
– в пенсионном возрасте, от 60 до 80 лет у 60% пациентов при обследовании выявляется наличие дивертикулов в – полости кишечника;
– после 80 лет диагноз «дивертикулез» ставят 8 из 10 пациентов.
Причины почти повальной заболеваемости среди пожилых людей заключаются в возрастном ослаблении защитных факторов организма, ухудшении моторики кишечника.
Помимо возрастных рисков образования дивертикулов существует и комплекс социальных, культурных, экономических факторов, который выражается в доступности разных типов питания и их предпочтения. Так, в государствах с неразвитой экономикой, а также в регионах, где традиционно в рационе присутствует много клетчатки (овощи, крупы), данная болезнь толстого кишечника населению практически незнакома. При обследовании пациентов наличие дивертикулов в разных отделах кишечника практически не регистрируется в странах Азии и Африки вне зависимости от возрастных групп.
В странах с развитой экономикой и тяготением к несбалансированному рациону, обилию фастфуда, мучных и мясных блюд отмечается характерная для возрастных периодов картина распространения заболевания. Самые высокие уровни заболеваемости – в США и Японии. Помимо диетических особенностей сказывается еще и такой фактор, как большое количество пожилых людей в развитых странах.
Россия – не исключение, причем в последние десятилетия количество болеющих приближается к уровню западных стран. Специалисты говорят о быстром снижении возрастных границ: еще 20 лет назад наличие дивертикулов отмечалось только у 5% людей до 50 лет.
По мнению большинства специалистов, развитию этой болезни кишечника благоприятствуют частые запоры, приводящих к скоплению каловых масс в кишечной полости. Плотные каловые массы, а также скопление газов приводит к увеличению давления на стенки кишечника. В некоторых случаях может отмечаться предрасположенность к образованию дивертикулов в виде патологии соединительной ткани, однако пусковым фактором является несбалансированный рацион. Употребление продуктов, способствующих образованию плотного пищевого комка малого объема, и недостаток клетчатки приводят к повышенному давлению на стенки, из-за чего в «слабых» местах, где находятся сосуды, образуется выпячивание – дивертикул. Если негативные факторы продолжают свое воздействие на кишечник, то болезнь переходит в дивертикулит.
К провоцирующим факторам относят также дисфункции и заболевания органов пищеварительного тракта, сопровождаемых хроническими запорами, метеоризмом.
Что же касается прочих факторов, то их влияние не столь заметно. Дивертикулез практически с одинаковой частотой встречается у мужчин и у женщин. Также не было доказано, что лишний вес или вредные привычки как-то влияют на возникновения заболевания.
Симптомы дивертикулеза. Дивертикулез – болезнь толстого кишечника, при которой у 80% больных не наблюдается никаких патологических явлений. Это приводит к тому, что дивертикулярная болезнь кишечника часто может диагностироваться случайно. При наличии нескольких дивертикулов могут проявляться симптомы, которые чаще всего сами пациенты не считают признаками болезни, требующей обследования и лечения:
– изменение режима дефекации (привычные запоры с отсутствием стула более суток или, наоборот, учащение ритма);
– ощущение дискомфорта, тяжести в животе ;
– иногда спастические боли в области живота, чаще всего, в левой и нижней частях брюшной полости, обычно – проходящие после акта дефекации;
– метеоризм, вздутие живота, повышенное газообразование;
– ложные позывы к дефекации;
– ощущение наполненности прямой кишки после дефекации;
– безболезненное кровотечение из заднего прохода, включения крови в каловых массах;
Кровотечения могут указывать на эрозию кровеносного сосуда, находящегося рядом с дивертикулом.
Наличие дивертикулов не всегда сопровождается какой-либо симптоматикой. Однако иногда патологические явления могут указывать и на дивертикулит – болезнь толстого кишечника, заключающуюся в воспалении дивертикулов.
Симптомы воспалительного дивертикулеза (дивертикулита) – боль в нижней части живота, выраженные нарушения стула. При лечении дивертикулита могут использоваться оперативные методы вплоть до удаления сегмента кишки.
Дивертикулит чаще всего проявляется болями в левой нижней части живота. Однако для дивертикулита нередко характерны и аппендицитоподобные боли в нижней правой части брюшной полости.
Диагностика. В большинстве случаев при первичном осмотре пациента врач не может установить точный диагноз. Ведь дивертикулярная болезнь имеет неспецифичные признаки, которые могут наблюдаться при колите, в том числе неспецифическом язвенном, синдроме раздраженного кишечника, аппендиците, опухолях кишечника. Очень часто патологию обнаруживают случайно, при подозрении на другие заболевания.
Основной метод обследования пациента при подозрении на дивертикулез либо дивертикулит – колоноскопия. Колоноскопия является разновидностью эндоскопических способов диагностирования. Во время данной процедуры через задний проход в просвет кишечника пациента вводится специальный аппарат – колоноскоп, при помощи которого врач оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, выявляет наличие дивертикулов и признаки дивертикулита. Также для диагностики дивертикулита могут применяться рентгенография, ирригоскопия. Методика УЗИ при диагностике дивертикулита неэффективна, хотя и может использоваться для оценки состояния близлежащих органов.
Осложнения дивертикулярной болезни. Если болезнь протекает без видимых признаков и не доставляет неудобств, нужно ли лечение заболевания? Дивертикулез опасен развитием осложнений, на некоторых стадиях он может приводить к инвалидизации и летальному исходу. Во-первых, это воспаление дивертикулов – дивертикулит. Кроме того, постоянная травматизация слизистых оболочек кишечным содержимым приводит к эрозивным изменениям слизистой, может вызвать прободение поверхности кишки. Из-за дивертикулита может произойти перфорации стенок кишки, в результате чего каловые массы оказываются в брюшной полости, что приводит к развитию острого перитонита. Также перфорация кишки является причиной образования свищей с выходом в мочевой пузырь, влагалище, иные близко расположенные органы и ткани.
Дивертикулярная болезнь также может приводить к возникновению кровотечений, причиной которых являются травмы сосудов, расположенных рядом с дивертикулами, что часто приводит к анемии пациентов. Еще одно возможное осложнение – непроходимость кишечника. Осложнения в большинстве случаев являются показаниями к неотложному хирургическому лечению.
Дивертикулит также повышает риск образования опухолей толстой кишки. Таким образом, если проявления болезни слабо выражены или даже совсем не заметны, ее все равно надо лечить.
Методы терапии. Еще не так давно при обнаружении у пациента дивертикулита, лечение преимущественно было оперативным. Чаще всего практиковалось хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении пораженного сегмента кишки. Сегодня дивертикулит лечится чаще всего консервативными методами. Риск угрожающего жизни рецидива при условии соблюдения рекомендаций специалистов и консервативной терапии дивертикулеза считается достаточно низким, поэтому при любой стадии дивертикулярной болезни (кроме острой) назначается диета, которая является основным методом терапии.
Лечение направлено на нормализацию консистенции и объема каловых масс и снижение выраженности кишечных спазмов, что с успехом достигается при коррекции рациона питания. Если заболеванию сопутствует гиподинамия, то лечение также включает изменение образа жизни и физические упражнения.
Питание должно включать так называемые балластные вещества – неперевариваемую растительную клетчатку. Основная польза клетчатки состоит в том, что она делает фекальные массы менее плотными и более рыхлыми (за счет интенсивного поглощения) воды. Кроме того, клетчатка является средой, способствующей размножению полезной микрофлоры. В целом при суточном рационе калорийностью в 2500 ккал, в пище должно содержаться не менее 30 г клетчатки. Также необходимо потреблять продукты, которые оказывают стимулирующее воздействие на моторику нижних отделов ЖКТ:
– отруби любого вида, 2-3 столовые ложки в сутки. Можно использовать как добавку к хлебу, кашам, кисломолочным продуктам и т. п.;
– неочищенные сорта риса («дикий», коричневый);
– до 500 г овощей и фруктов в сутки, предпочтительно в сыром, отварном, приготовленном на пару виде;
– цельнозерновые крупы или каши из цельного, дробленого зерна;
– изделия из муки грубого помола;
– Кисломолочные продукты.
Строго ограничивать необходимо все продукты животного происхождения (за исключением кисломолочных), рекомендованное количество – не более 150 г мяса, рыбы в сутки. Оптимальным соотношением считается 1 часть животных продуктов и 4 части растительных (овощей, фруктов, круп).
Ограничению также подлежат жареные, острые, соленые, консервированные продукты, полуфабрикаты, хлебобулочные изделия (сдоба), сладости, манная и рисовые крупы, макаронные изделия. Не рекомендуется употреблять кофе, сладкие газированные напитки, шоколад, крепкий чай, алкоголь.
Лечение дивертикулита при наличии болей и спазмов может также включать прием медикаментозных препаратов. В первую очередь, это спазмолитики – дротаверин, папаверин. При склонности к запорам применение слабительных средств для очищения кишечной полости возможно только после консультации со специалистом, самостоятельное назначение любых видов слабительных опасно развитием осложнений.
Также при дивертикулезе нередко назначаются препараты – пробиотики (Линекс, Бифидумбактерин), ферментные препараты – Фестал, Креон, стимуляторы моторики ЖКТ (метоклопрамид).
Если консервативная терапия не принесла больному облегчения, то для лечения острого дивертикулита необходима операция. Обычно она заключается в удалении участка кишки, где располагаются дивертикулы.
Дивертикулит сигмовидной кишки – операция неизбежна?
Ананко А., к.м.н.,
хирург
отделение висцеральной,
торакальной и эндокринной хирургии горбольницы Вайссенбурга, Бавария
В сегодняшнем обзоре я решил остановиться на абдоминальной патологии, явившейся для меня едва ли не одним из главных откровений, ставившим в тупик своей «аппендикулярной» клиникой. Небольшое отличие – все характерные жалобы локализовались в левой половине живота и встречались преимущественно у пожилых пациентов (чаще пациенток).
Я, конечно, слышал о такой патологии, как дивертикулит сигмовидной кишки, и даже имел теоретическое представление, как его лечить, но не был готов к такому уровню заболеваемости. Сложно сказать, что именно делает его одной из наиболее типичных болезней экономически развитых стран, но «виновата» в этом, в первую очередь, демографическая ситуация – манифестация дивертикулеза характерна для седьмой – восьмой декады жизни, когда дивертикулы обнаруживаются практически при каждой второй колоноскопии.
Для немецкой медицины характерен агрессивный подход к лечению осложнений дивертикулеза сигмовидной кишки (далее–сигмы) и высокая хирургическая активность даже в тех случаях, когда речь идет о профилактических вмешательствах. «Виной» этому является победная поступь лапароскопической колоректальной хирургии. И если онкологические минимально-инвазивные вмешательства по-прежнему остаются прерогативой университетских клиник и больших центров, лапароскопическая резекция сигмы уверенно вошла в список стандартных вмешательств средней районной больницы Германии.
Любое вмешательство на кишечнике, лапароскопическое при дивертикулезе сигмы не исключение, связано с вероятностью осложнений, зачастую опасных для жизни пациентов преклонного возраста. Именно поэтому базирующаяся на фундаментальном труде Parks „Natural history of the diverticular Disease of the colon“ (1969) догма «показанием к оперативному лечению дивертикулеза является второе, требующее антибиотикотерапии обострение дивертикулита», сегодня все чаще и чаще становится предметом оживленных дискуссий. С одной стороны, у девяти из десяти умерших от осложнений дивертикулита сигмы пациентов заболевание манифестировало в первый раз, тогда как летальность от простых, пусть даже и рецидивирующих, форм дивертикулита составляет 0%! То есть принцип не функционирует ни в первом, ни во втором случаях, что и заставляет хирургов сегодня более взвешенно подходить к каждому отдельному клиническому случаю дивертикулита сигмовидной кишки.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
Блин, может хватит всякую чушь копировать? Мы тут все “счастливчики” такие из-за того, что у нас дивертикулит сначала диагностируется при лапароскопии, а не удаляется сразу. Нет, надо сначала человека до перитонита довести! Даже воспаленные дивертикулы сразу не удаляют!
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
В июне этого года, я разговаривал с одним стареньким профессором, который до сих пор оперирует наших собратьев в Германии.
Он сказал, что после 40-ка лет, у каждого второго немца диагностируют дивертикулёз. Также он сказал, что довольно часто, делают дренаж воспалённого дивертикула, но стараются избежать хирургической операции (резекции). У них, страховка не покроет расходы на возможные операции ЖКТ, если немец не пройдёт колоноскопию во-время плановой диспансеризации.
У нас – да! Мне делали колоноскопию – в день операции..) Зашли на 45 см, а дальше – не пошло. Упёрлись в “кишечную непроходимость”.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
Очередная встреча клуба стомированных пациентов 9 сентября 2017г!
Мероприятие состоится уже завтра!
Адрес: г.Москва, ул.шоссе Энтузиастов, 86, 2 корпус, 2 этаж, конференц-зал.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
Никакого клуба там нет. Это очередная подтасовка.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
Спасибо за информацию! Я уже было собрался.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
Врачи там всеми путями зарабатывают.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Простыми словами
Что такое дивертикулы?
Дивертикул — это выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в толстой кишке — это последние 1,5 метра пищеварительной трубки, где всасывается вода, отчего стул из жидкого становится твердым. Реже встречаются дивертикулы в пищеводе и в тонкой кишке. Пол человека не влияет на то, появятся ли дивертикулы, зато с возрастом вероятность их возникновения возрастает.
Почему эти дивертикулы появляются?
Единой теории возникновения дивертикулов нет. Дивертикулы появляются в «слабых» местах кишечной стенки — местах, где ее пронизывают кровеносные сосуды. Замечено также, что дивертикулы чаще появляются у людей с запором и у жителей западных стран, где в рационе мало пищевых волокон — естественных «размягчителей» стула. По-видимому, если из-за недостатка пищевых волокон стул становится слишком плотным и перемещается по кишке не одной массой, а твердыми фрагментами, на отдельных участках толстой кишки слишком сильно повышается давление в просвете. Это и приводит к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки в сторону брюшной полости через мышечный слой.
У меня нашли дивертикулы. Я болен?
Скорее всего, нет. Простое наличие дивертикулов (при отсутствии симптомов) называют «дивертикулёзом». Только у каждого пятого человека с дивертикулами появляются какие-то проявления болезни и далеко не всегда они связаны с активным воспалением дивертикулов.
Может ли от дивертикулов болеть живот?
Может, но причин этой боли несколько. Интенсивная постоянная боль над участком кишки, где располагаются дивертикулы, чаще свидетельствует о воспалении дивертикула — дивертикулите. Воспаление появляется, когда устье дивертикула перекрывается плотным фрагментом стула (копролитом). Это нарушает кровоснабжение дивертикула, а также способствует перемещению (транслокации) бактерий из просвета толстой кишки в стенку дивертикула. Все вместе это приводит к воспалению дивертикула, а иногда — к кровотечению из него.
Чаще всего дивертикулит бесследно проходит на фоне терапии антибиотиками. У некоторых людей дивертикулит становится хроническим — воспаление не проходит. Это может привести к осложнениям: абсцессам (гнойники в ткани, окружающей дивертикул), свищам (гнойные ходы, соединяющие просвет дивертикула, например, с соседними органами), инфильтрату (опухолеподобному скоплению клеток вокруг воспаленного дивертикула) и стриктуре (сужению просвета кишки в месте воспаления). Впрочем, боль при дивертикулах толстой кишки может возникать и без воспаления.
Как так? Нет воспаления, откуда же тогда боль в фактически здоровой кишке?
В толще стенки толстой кишки имеется сеть из нервных волокон, которые управляют ее моторикой — тем, какие сегменты кишки будут сокращаться, выталкивая стул. При повышении давления в просвете кишки (прохождении стула или газа) активируются специальные клетки, выделяющие нейромедиаторы (например, серотонин). Это дает сигнал нервной системе сократить кишку и освободиться от содержимого. В норме эту «работу» кишечника мы почти не ощущаем.
При воспалении дивертикула баланс нейромедиаторов нарушается, чему отчасти способствуют и изменения состава бактерий внутри дивертикула. Дисбаланс нейромедиаторов может оставаться и тогда, когда воспаление уже прошло. Это приводит к повышению чувствительности кишки к растяжению (врачи называют это «висцеральной гиперчувствительностью»). Этот феномен подтверждается экспериментами. Если здоровому человеку и пациенту с дивертикулярной болезнью ввести в кишку баллончик и начать плавно надувать его воздухом, то у человека с заболеванием неприятные ощущения появятся раньше, чем у человека здорового (то есть боль возникнет при меньшем объеме баллончика). Такой же механизм боли описан и при синдроме раздраженного кишечника.
А как определяют, есть ли воспаление и другие осложнения?
Наилучшим методом обследования при подозрении на воспаление дивертикулов является компьютерная томография. При этом исследовании вокруг человеческого тела вращаются несколько излучателей и получаются многочисленные рентгеновские изображения. Затем компьютерная программа по этим фрагментам создает цельные «срезы» тела. Томография позволяет не только увидеть изменения контура кишечной стенки (то есть собственно дивертикулы), но и изменения тканей, окружающих толстую кишку (например, абсцессы). Менее точным способом найти дивертикулы является ирригоскопия или, по-простому, клизма с сульфатом бария, который хорошо различим в рентгеновских лучах и позволяет увидеть внутренний контур кишки и некоторые совсем уж грубые осложнения (например, стриктуры).
Вместо компьютерной томографии в некоторых центрах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое, в отличие от томографии, полностью безопасно и, по-видимому (в опытных руках), обладает почти такой же точностью. Минусом является то, что специалист по УЗИ должен пройти специальную длительную подготовку, чтобы научиться диагностировать дивертикулы, поэтому такие врачи, увы, есть не в каждой клинике.
А колоноскопия?
Колоноскопия — то есть исследование толстой кишки при помощи гибкого аппарата с видеокамерой — тоже способ обнаружить дивертикулы. Большинство дивертикулов обнаруживают случайно именно при плановой колоноскопии, которую делают для раннего выявления рака. Однако при подозрении на острое воспаление дивертикула (дивертикулит), колоноскопию не используют как первоочередной способ диагностики. При колоноскопии кишку изнутри раздувают газом, а это может привести к перфорации (разрыву) дивертикула.
В то же время, уже после того, как воспаление дивертикула прошло, колоноскопию выполнить следует обязательно. Исследования показывают: вероятность найти рак толстой кишки повышается в течение первого года после острого дивертикулита. По-видимому, воспаление у некоторых пациентов «маскирует» опухоль на рентгеновских снимках, а сразу посмотреть всю толстую кишку эндоскопом во время острого воспаления и небезопасно, и невозможно из-за болезненности.
Можно защититься от дивертикулита и других осложнений?
Да, если у вас нашли дивертикулы, вы можете уменьшить риск воспаления, добившись ежедневного опорожнения кишечника мягким стулом. Консистенция стула больше всего зависит от содержания пищевых волокон. Старайтесь ежедневно употреблять в пищу не менее тарелки или чашки овощей и фруктов, добавляйте в кашу и йогурт пшеничные отруби и с каждым приемом пищи выпивайте хотя бы стакан жидкости (не обязательно воды). Вместо конфет и других сладостей старайтесь есть сухофрукты — это также поможет держать вес под контролем.
Бывает, что от обильного приема растительной пищи повышается газообразование. Тогда для нормализации стула принимают сбалансированные пищевые волокна, которые не так сильно ферментируются бактериями, например, псиллиум — это шелуха семян подорожника, которую можно употреблять неограниченно долго. К слову, у вегетарианцев, которые, отказываясь от мяса, начинают больше употреблять растительной пищи, и сами дивертикулы, и их осложнения, возникают реже, чем у невегетарианцев.
Говорят, нельзя есть семечки и поп-корн — это всё в дивертикулах застревает.
Это старая теория, которая полностью была полностью опровергнута современными исследованиями. Американские ученые наблюдали за 47 000 людей, у которых при плановом обследовании в возрасте от 40 до 75 лет не было обнаружено каких-либо заболеваний толстой кишки, а также дивертикулов. Участники на протяжении 18 лет каждые 2 года заполняли опросники о своем состоянии и рассказывали о своем питании. Оказалось, что дивертикулиты и кровотечения из дивертикулов случались с одинаковой частотой и у людей, не употребляющих орехи, попкорн и семечки, и у питающихся полноценно. Более того: те, кто принимал орехи два раза в неделю не только не чаще, а реже оказывались у врачей из-за дивертикулита, чем люди, употребляющие орехи всего лишь раз в месяц.
Мне поставили диагноз «неосложненная дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями». Болит живот слева, а врачи не находят воспаления. Это лечится?
Да, из-за схожих механизмов боли лечение неосложненной дивертикулярной болезни похоже на лечение синдрома раздраженного кишечника. Боль устраняют приемом спазмолитиков — препаратов, снимающих болезненное сокращение кишки, которые нередко принимают длительно. Также иногда назначают прием неабсорбируемого (невсасывающегося) антибиотика, чтобы изменить состав бактерий в кишке. Некоторым пациентам, чтобы наладить обмен серотонина, регулирующего моторику кишки, может понадобиться небольшая доза антидепрессантов.
Понятно, а вдруг сегодня болит не от воспаления, а завтра — дивертикулит и перитонит? Когда бежать к врачу?
Обратиться к врачу нужно, если боль резко усилилась и стала постоянной, не проходит ночью, а также если при этом поднялась температура тела, появились озноб, тошнота или рвота, или случился обморок. Также всегда следует проконсультироваться с врачом, если в стуле появилась кровь. Это очень важно. Без своевременного лечения дивертикулит может закончиться операцией. А то и хуже.
Дивертикулез: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке
Клэр Чик, член Королевской коллегии врачей
Саймон Рэдли, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей
Больница королевы Элизабет, Бирмингем, Великобритания
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки
Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В)
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка)
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.
Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
Pemberton J. H., Armsrong D. N., Dietzen C. D. Diverticulitis. In: Textbook of Gastroenterology, 2nd edition (Ed. Yamada T). Lippincott. Philadelphia. 1995. Keighley M. R. B. Diverticular disease. In: Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 1st edition (Eds. Keighley MRB, Williams NS). WB Saunders, London. 1993.
В соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения», которые утверждены приказом МЗ РФ №125 от 17.04.98 лактулоза (Дюфалак) является средством первого выбора при дивертикулярной болезни со склонностью к запорам. В РФ мебеверин зарегистрирован под торговым названием Дюспаталин
Острый дивертикулит характеризуется болью в левой подвздошной ямке и обычно сопровождается признаками острого воспаления, а именно: тахикардией, лихорадкой, местными перитонеальными явлениями и лейкоцитозом Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию.
Что сказать пациенту?
В неосложненных случаях
При обследовании у вас не обнаружено тяжелого заболевания толстой кишки, в том числе злокачественной опухоли Очень важно обратить внимание на питание Необходимо питаться продуктами, богатыми клетчаткой, и принимать медикаменты, увеличивающие объем стула Следует пить больше жидкости Повышение содержания клетчатки в пище поначалу может усилить боли и вздутие кишечника. Все равно придерживайтесь диеты, поскольку эти явления обычно проходят Оперативное вмешательство связано с риском, причем оно может и не улучшить состояние
У 30% больных после первого приступа в течение пяти лет развивается обострение заболевания, требующее госпитализации Молодым больным можно рекомендовать экономную операцию При рассмотрении возможности экономной резекции для больных старшей возрастной группы следует тщательно взвесить, с одной стороны, возможность предотвращения рецидивов и снятия симптомов, с другой — значительный риск послеоперационных осложнений Больным со свищами показана операция Если нет противопоказаний, больным с абсцессами рекомендуется экономная резекция
