Сшивающий аппарат для кишечника

Виды и лучшие модели сшивающих аппаратов для эндоскопической и открытой хирургии

От того, как будет наложен шов, зависит не только скорость заживления ран, но и процесс восстановления прооперированного. Поэтому медики вместо ручного стягивания краёв ран во время операций применяют сшивающие аппараты.

Что известно о видах сшивающих аппаратов для эндоскопической и открытой хирургии? Каковы преимущества их использования в лапароскопической и малоинвазивной хирургии? Когда их не положено применять?

Отвечаем на эти и другие вопросы.

Виды сшивающих аппаратов в хирургии, их назначение

Прежде чем говорить о видах сшивающих аппаратов, давайте уточним, что они собой представляют.

• Во-первых, это медицинские инструменты.
• Во-вторых, их предназначение заключается в механическом соединении органов и тканей при операциях на важнейших органах, на сосудах и т.д.

Виды сшивающих аппаратов

Эти полуавтоматические устройства, созданные для соединения механическим швом органов или их частей — или ушивания части органа, наглухо остающейся при операции — делят на СА для:

1. Эндоскопических вмешательств.
2. Открытой хирургии.

Сшивающие аппараты разделяют:

• На односкобочные и многоскобочные.
• Для осуществления швов (линейных, круговых, овальных и др.) с соответствующим (продольным, поперечным и наклонным) размещением стежков относительно линии шва.
• Для накладывания одно- и двухэтажных наружных швов и пр.

В данный момент, в хирургии (включая эндохирургию) востребованы основные виды и модификации сшивающих устройств для наложения швов.

Их подразделяют на аппараты:

1. Линейные сшивающие: это и одноразовые, и многоразовые инструменты, используемые при анастомозе тканей и органов, гинекологами, торакальными хирургами, во время хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта; СА применяют в зависимости от модификации, для накладывания 2х- и 3хрядных швов в шахматном порядке.
2. Линейные сшивающе-режущие (степлеры с ножом): с помощью этого оборудования специалист может наложить 2хрядный шов в шахматном порядке, с параллельным разрезыванием тканей между ним; активно применяются в эндохирургии, при формировании анастомоза и резекциях внутренних органов.
3. Циркулярные сшивающе-режущие: это устройства циркулярного анастомоза, которые помогают врачу сделать 2хрядный скрепочный шов с параллельным удалением излишков ткани.

Преимущества и недостатки хирургических сшивающих аппаратов – показания и противопоказания к применению

После того, как в СССР коллектив инженеров и врачей в 1946-1950 гг. создал методику механического сосудистого шва с помощью танталовых скобок, накладываемых специальным сшивающим аппаратом, создано было немалое количество моделей аппаратов для:

• Сосудов.
• Нервов.
• ушка сердца.
• Артериального протока.
• Бронхов.
• Корня и ткани легких.
• Пищевода.
• Желудка.
• Кишки.
• Мочевого пузыря и проч.

И каждый из них в соответствующей ситуации является настоящей находкой.

Преимущества сшивающих аппаратов

Давайте поговорим о преимуществах сшивающих аппаратов, помогающим врачам решать широкий круг задач лапароскопической и малоинвазивной хирургии.

1. Значительно расширяет возможности хирургических операций.
2. Улучшает исходы операции.
3. Дает возможность создавать все новые методы хирургического лечения.

Во-вторых, они помогают:

• Обеспечить более точную адаптацию краев соединяемых тканей.
• существенно (достаточно одного сжатия ручек или рычага устройства) сократить время на наложение швов.
• Заметно повысить уровень асептичности (за счет герметичности).
• Обеспечить минимальную травматичность прилежащих тканей во время операций.
• Уменьшить кровопотерю.
• Использовать в труднодоступных местах.
• Содействовать благоприятной регенерации после операции (это происходит при помощи равномерной компрессии соединяемых тканей по линии шва).

СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ

СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ — устройства для механического соединения органов и тканей при хирургических операциях.

Наиболее ранние сведения об устройствах, позволяющих механизировать процесс наложения хирургических швов, относятся к концу 19 — началу 20 в. Первый сшивающий аппарат был предложен Жаннелем (М. Jeannel) в 1904 г. Впоследствии Хюльтль (H. Hultl, 1908) создал аппарат, к-рый сшивал ткани скобками из нейзильбера, и Ган (F. Hahn, 1911) — аппарат, прошивавший ткани цепочкой шелковых швов. В России Н. Стаховский в 1907 г. описал метод и специальные инструменты для сшивания тканей П-образными металлическими скобками, предложенными франц. хирургом Мишелем (P. Michel), и подчеркивал перспективность этого метода. Попытки разработать и применить более совершенные Сшивающие аппараты, с использованием мягкого шовного материала, не увенчались успехом, тогда как аппараты для наложения шва с помощью металлических скобок, отличавшиеся относительной простотой конструкции и сравнительной надежностью формирования шва, получили дальнейшее развитие. Но и они не нашли широкого применения, за исключением аппарата Пеца (A. Petz, 1924) и его модификаций.

Новый этап в развитии сшивающей техники ознаменовался открытием способа и созданием аппарата для сшивания кровеносных сосудов. В 1945 г. советский инженер В. Ф. Гудов с группой врачей и инженеров: П. И. Андросовым, М. Г. Ахалая, H. Н. Капитановым, Л. И. Кукушкиным, Н. П. Петровой, А. А. Стрекопытовым и др. впервые в мире сконструировал и применил в клинике сосудосшивающий аппарат, за создание к-рого его авторы были удостоены в 1951 г. Государственной премии. В дальнейшем в НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (ныне Всесоюзный научно-исследовательский и испытательный ин-т мед. техники М3 СССР) был разработан ряд С. а., оригинальных по конструкции и методике применения: для сшивания сосудов диам. от 1,5 до 20 мм (АСЦ), для сшивания бронхов (СБ), ушивания культи бронха (УКБ), корня легкого (УКЛ), ткани легкого (УТЛ), культи желудка (УКЖ), для сшивания кишок (СК), для наложения жел.-киш. анастомозов (НЖКА) и др. С. И. Бабкиным, Б. С. Бобровым, Ю. Я. Грицманом, Т. В. Калининой, В. С. Касулиным и др. разработаны аппараты для наложения анастомозов в хирургии жел.-киш. тракта, получившие признание у нас и за рубежом. Достижения советской науки в создании Сшивающих аппаратов способствовали разработке этих аппаратов и их производству в других странах (США, Япония и др.). Амер. фирмами в СССР закуплены лицензии на производство ряда Сшивающих аппаратов

Сшивающие аппараты бывают односкобочными и многоскобочными; для наложения линейных, круговых, овальных и других швов с продольным, поперечным и наклонным расположением стежков относительно линии шва; для наложения одноэтажных и двухэтажных погружных швов; одномоментного, секционного или последовательного сшивания; с ножом для рассечения тканей, с фиксирующим приспособлением для соединения аппарата с тканью или стенками органа на время наложения шва и другими вспомогательными приспособлениями; с рычажным, винтовым, клиновым и другими приводами шьющего механизма. Перечисленные типы С. а. не исчерпывают возможных конструктивных, функциональных и эксплуатационных особенностей аппаратов, обусловленных обилием методик наложения хирургических швов и разнообразием условий проведения операций.

Наиболее распространены С. а., соединяющие ткани посредством П-образных скобок. Первоначально применяли танталовые скобки; затем скобки стали производить из сплава 40 КХНМ (40% кобальта, 20% хрома, 16% никеля, 7% молибдена и др.).

Схема наложения простейшего шва с помощью скобок представлена на рис. 1. Большинство используемых для этого С. а. состоят из матрицы с двумя лунками, магазина с пазом для установки и направления скобки и толкателя. Сшиваемые ткани, предварительно сжатые между магазином и матрицей, прокалываются ножками скобки, к-рые, попав концами в лунки, деформируются и, образуя стежок, соединяют ткани. Форма стежка наряду с другими факторами зависит от расстояния между магазином и матрицей (зазор сшивания), устанавливаемого соответственно толщине сшиваемых тканей и размеру скобки (высота скобки большинства аппаратов от 1,3 до 20 мм, ширина от 1 до 25 мм; диам. проволоки от 0,1 до 1,5 мм). При максимальном зазоре сшивания применяют так наз. О-об-разную форму стежка, на минимальном зазоре — В-образную или с кольцеобразным загибом ножек. Различные варианты механического сшивания тканей скобками представлены на рис. 2. Для ушивания сосудов применяли охватывающие обжимные стежки (рис. 2, а).

Ребра, грудину и др. сшивают встык (рис. 2. б). Для этого сшиваемые участки прижимают друг к другу срезами и сжимают между магазином и матрицей так, чтобы поверхность контакта срезов располагалась между лунками матрицы. При сшивании костных фрагментов различной толщины и сложного профиля используют комбинацию сменных прямых и наклонных матриц (аппарат СРКЧ-22). Для сшивания тканей пользуются также матрицами в виде парных разводящихся изогнутых игл (аппарат типа СБ-2) с канавками для направления и деформации ножек скобки (рис. 2,в). Особенность способа заключается в том, что при сшивании иглы могут быть введены непосредственно в ткани, обеспечивая их фиксацию и возможность подхода к ним только с одной стороны.

В заружебных аппаратах для сшивания кожи и фасции, напр, в аппарате SFS (США), сшивание скобками осуществляется без матрицы путем деформации спинки скобки (рис. 2,г), что обеспечивает возможность подхода к тканям с одной стороны; однако для сближения сшиваемых участков необходим дополнительный фиксирующий инструмент.

Известны также способы механического соединения тканей и органов клипсами, кольцами (см. Клипирование сосудов) и т. п.

Методики наложения хирургических швов с помощью С. а. разнообразны. При ушивании тканей легкого, сосудов, кишок, желудка и других органов применяют двухрядный шов с продольным расположением стежков (рис. 3, а), выполняемый аппаратами типа У 0-60, УС-ЗОБ, У Г-70; при ушивании бронхов — однорядный шов с поперечным расположением стежков относительно линии шва (рис. 3,6), выполняемый аппаратом типа УБ-40. Для ушивания желудка линейным двухэтажным погружным швом (рис. 3,в) С. а. типа УКЖ-8, УТО-70 снабжены фиксирующим приспособлением и погружателем, с помощью к-рых производят инвагинацию первого этажа шва, а затем накладывают серозно-мышечный погружающий шов. Сшивание сосудов конец в конец осуществляют круговым швом, вывернутым в виде манжеты (рис. 3,г). Для наложения такого шва магазины и матрицы сосудосшивающих аппаратов типа АСЦ-4 имеют разъемные втулки соответственно диаметру сшиваемых сосудов. Существуют аппараты для сшивания сосудов конец в бок, вшивания «заплаты» в дефект стенки сосуда и др. При наложении жел.-киш. и межкишечных анастомозов стенки органов сшивают бок в бок линейными ввернутыми швами (рис. 3,д). Наложение двух рядов скобочных швов осуществляют изнутри после введения шьющей части аппарата НЖКА-60 в полость органов, а рассечение стенок между рядами для образования соустья производят с помощью ножа, встроенного в шьющую часть. Органы жел.-киш. тракта сшивают также круговыми ввернутыми швами (рис. 3,е), к-рые выполняют с помощью аппаратов типа СПТУ, СК-28. Для наложения кишечных анастомозов пользуются также С. а. типа СК-60. Наложение линейного вывернутого шва (рис. 3,ж) производят без раскрытия полости соединяемых органов в процессе операции и без введения в их полость шьющей части С. а., что повышает асептичность операции.

Широкое применение С. а., особенно в грудной хирургии и в хирургии пищеварительного тракта, является следствием ряда преимуществ механического шва перед традиционным ручным с использованием шелка, кетгута и других нитей. Скобки из тантала и сплава 40КХНМ вызывают минимальную тканевую реакцию, не обладают фитильными свойствами. При механическом шве по сравнению с ручным отмечается меньшая травматизация сшиваемых тканей; этот шов обеспечивает равномерность расположения стежков и сжатия тканей по всей линии шва, возможность регулирования степени сжатия тканей в стежках и достижения благодаря этому необходимой плотности соединения тканей, а также хорошего кровоснабжения в зоне шва. Механические швы позволяют точно сопоставить края сшиваемых органов и обеспечивают равномерное оптимальное расстояние от линии среза тканей до шва, благодаря чему создаются благоприятные условия для регенерации тканей. Немаловажными являются возможность уменьшения потери крови при использовании С. а., повышение асептичности операции, значительное сокращение времени наложения шва и проведения операции в целом.

К 1983 г. мед. промышленность СССР выпускала св. 40 образцов сшивающих аппаратов; нек-рые из них приведены в таблице.

Современные хирургические инструменты для высоких технологий. Ультразвуковые, плазменные СВЧ – инструменты, сшивающие аппараты, лазеры в хирургии

Ультразвуковые приборы для разъединения тканей

Такие приборы в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление). В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10—100 кГц и амплитудой 5—50 мкм. Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри—и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7–8 мм) сосуды без предварительного их лигирования. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при выделении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспалительных очагов, а также при выполнении пластических операций. Кроме того, ультразвуковой нож может быть использован как ультразвуковой щуп для нахождения в тканях металлических и других инородных тел (т. е. работает по принципу эхолокации). Для этого не нужно соприкосновения с объектом. Особенно удобны для работы на костях.

В основе рассечения ткани потоком плазмы лежит образование плазменного потока при пропускании через высокоскоростную струю инертного газа (аргона) электрического тока большой силы. Мощность получаемой при этом струи плазмы обычно составляет около 100 Вт. Манипуляторы установок представляют собой взаимно заменяемые металлические цилиндры с заостренной частью и соплом диаметром 2 мм (коагулятор) или 0,6 мм (деструктор), которые предварительно стерилизуются в парах формалина. Наибольшая эффективность достигается при работе с мышцами, тканью легкого, при рассечении ткани паренхиматозных органов, когда диаметр поврежденных в ходе разреза сосудов и протоков не превышает 1,5 мм (эффект коагуляции). При операциях на желудке и кишечнике плазменные скальпели используются для рассечения стенок полых органов. Плазменное воздействие на ткань сопровождается ультрафиолетовым излучением и выделением атомарного кислорода, что способствует дополнительной стерилизации раны. Кроме того, плазменный поток обладает выраженным анальгезирующим действием, позволяет обработать любую точку операционной раны, не оказывает отрицательного влияния на репаративные процессы.

Электрохирургия основана на преобразовании электрической энергии в тепловую. Для рассечения и коагуляции ткани используется электрический ток высокой частоты. Для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты. Для работы в режиме «резание» применяют немодулированный переменный ток низкого напряжения. Эффект электрохирургического резания оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, что обеспечивает максимальную плотность энергии. Маловаскуляризированные ткани (жировая клетчатка) обладают относительно высоким тканевым сопротивлением, поэтому рассечение таких тканей требует более высокой мощности. Для рассечения тканей с хорошим кровоснабжением (мышцы, паренхима) достаточно минимальной мощности. В зависимости от способа применения тока высокой частоты различают следующие методики: монополярная (рабочим инструментом хирурга является активный электрод, пассивный же электрод обеспечивает электрический контакт с телом пациента за пределами операционного поля; создание тепла в рассекаемом участке ткани обусловлено разницей в размерах электродов); биполярная (оба выхода генератора соединены с активными электродами, тепловое воздействие осуществляется на ограниченном пространстве между двумя электродами).

Полуавтоматические устройства, предназначенные для соединения механическим швом некоторых органов (или их частей), а также ушивания наглухо остающейся части органа при хирургических операциях.
В качестве шовного материала обычно используют тантал или кобальто-хромо-никелевый сплав — материалы, не вызывающие в тканях организма воспалительных реакций. Для всех аппаратов при наложении циркулярного или линейного шва принцип сшивания заключается в том, что П-образные скобки, находящиеся в магазине аппарата, выталкиваются толкателем, прокалывают сшиваемые ткани и, упираясь в углубления матрицы, загибаются, принимая В-образную форму.

Преимущества сшивающих аппаратов — быстрота наложения шва (одним сжатием ручек или рычага аппарата накладывается весь шов), минимальная травматизация прилежащих тканей, герметичность и большая механическая прочность шва. Реакция тканей на шовный материал незначительна.
Основным противопоказанием к применению сшивающего аппарата является патологическое изменение сшиваемых тканей, обусловленное опухолевым или воспалительным процессами.

Лазеры в хирургии

Механизм действия лазерного скальпеля основан на том, что энергия монохроматичного, когерентного светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела и приводит к его мгновенному сгоранию и испарению. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения также происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.

Благодаря высоким коагулирующим и гемостатическим свойствам лазер нашел широкое применение в оперативной эндоскопии. Использование лазерного скальпеля удобно при вскрытии просвета полых органов живота, резекции кишки, формировании межкишечного или желудочно—кишечного анастомоза, при этом наиболее ответственный момент операции выполняется на «сухом» поле.