Стеноз кишечника после операции

Стеноз кишечника: симптомы, лечение и прогноз для жизни

Стеноз кишечника – это сужение его просвета из-за патологических изменений кишечной стенки или близлежащих органов. Нарушается продвижение содержимого по кишечнику, ухудшается переваривание пищи, страдает самочувствие. Без лечения заболевание прогрессирует и приводит к тяжёлым осложнениям.

Симптомы

Клиника стеноза кишечника зависит от локализации патологического процесса.

Стеноз пилородуоденальной зоны

При сужении привратника и начального отдела 12-перстной кишки нарушается эвакуация содержимого желудка в кишечник. Это приводит к дефициту питательных веществ.

• чувство тяжести и распирания в желудке после еды;
• рвота, приносящая облегчение (характерный признак – наличие в рвотных массах частиц пищи, съеденной накануне, отсутствие примеси желчи);
• отрыжка тухлым, связанная с застоем и разложением пищи в желудке;
• отсутствие аппетита;
• снижение веса вплоть до тяжёлого истощения;
• признаки дефицита витаминов и микроэлементов: анемия, ломкость ногтей, выпадение волос;
• жажда из-за постоянной рвоты;
• электролитные нарушения: судороги в мышцах, парезы и параличи, аритмичный пульс.

Стеноз тонкой кишки и верхних отделов толстой кишки

Признаки ухудшения переваривания пищи сочетаются с нарушением проходимости кишечника.

• неинтенсивные боли в животе;
• снижение частоты дефекации;
• рвота рефлекторного характера – чем выше локализация стеноза, тем чаще возникают эпизоды рвоты;
• снижение веса;
• слабость, головокружение.

Стеноз нижних отделов толстой кишки

Каловые массы скапливаются выше участка сужения, нарушается проходимость толстой кишки.

• ноющие или схваткообразные боли в зоне поражения;
• постоянные запоры;
• кал приобретает форму карандаша;
• анальные трещины и геморрой из-за постоянного натуживания при дефекации;
• вздутие живота из-за гнилостных процессов в кишечнике и нарушения отхождения газов.

Выраженность симптомов зависит от тяжести стеноза.

Причины

Стеноз кишечника осложняет течение многих заболеваний органов брюшной полости.

• Язвенная болезнь 12-перстной кишки – основная причина стеноза пилородуоденальной зоны. На фоне язвенного поражения развивается рубцовая деформация кишки, сужается ее просвет. Состояние ухудшается при обострении язвенной болезни.
• Опухоли кишечника и окружающих тканей – растущее новообразование уменьшает просвет кишечника изнутри или сдавливает его снаружи.
• Дивертикулёз кишечника – заболевание, при котором образуются выпячивания стенок кишечника – дивертикулы. Основная локализация патологических изменений – ободочная кишка. Хроническое воспаление дивертикулов способствует развитию стеноза.
• Воспаление кишечника. При неспецифическом язвенном колите поражается толстая кишка, при болезни Крона – весь кишечник. Хроническое воспаление и множественные дефекты слизистой оболочки приводят к разрастанию соединительной ткани и стенозу.
• Травмы и операции на органах брюшной полости и промежности. В зоне повреждения формируются рубцовые изменения, сужается просвет кишки.
• Амилоидоз кишечника – обменное нарушение, при котором в тканях откладывается особый белок – амилоид. При поражении кишечника нарушается сократительная способность гладких мышц, постепенно развивается стеноз.

Диагностика

Пациенты с подозрением на стеноз кишечника проходят обследование у гастроэнтеролога.

Клинические методы

• Сбор анамнеза – врач отмечает характерные жалобы, их длительность, выявляет заболевания, приводящие к сужению кишечника. Особого внимания заслуживают пациенты старше 50 лет с жалобами на недавно возникшие запоры и снижение веса.
• Осмотр – врач оценивает вес, состояние кожи и слизистых оболочек, тургор кожных покровов; при пальпации выявляет объёмные образования в животе (опухоли или инфильтраты), шум плеска в эпигастральной области.
• Общий анализ крови – при воспалительном процессе повышается уровень лейкоцитов и СОЭ, при анемии снижается количество эритроцитов и гемоглобин.
• Биохимия крови – определяют маркеры воспаления, показатели обмена веществ, содержание электролитов.

Инструментальные методы

• Фиброгастродуоденоскопия – обследование желудка и дуоденальной зоны с помощью эндоскопа. Выявляют язвенные дефекты, опухоли, воспаление, атрофию слизистой оболочки, рубцовые изменения. При стенозе пилородуоденальной зоны оценивают степень сужения просвета.
• Ректоскопия – осмотр прямой кишки с помощью ректоскопа. Исследование назначают при подозрении на ректальный стеноз.
• Колоноскопия – эндоскопическое обследование толстой кишки, позволяет обнаружить очаг поражения, взять биопсию.
• Рентгенография брюшной полости – выполняют серию рентгеновских снимков, на которых определяют пассаж контрастного вещества (бария) по кишечнику. При стенозе скорость продвижения бария снижается.
• Рентгеновская компьютерная томография – современный информативный метод диагностики объёмных образований.
• УЗИ органов брюшной полости – с помощью ультразвука выявляют опухоли, свободную жидкость в полости брюшины. При исследовании кишечника определяют толщину его стенки, диаметр просвета. Метод малоинформативен при выраженном метеоризме.

Гастроэнтеролог направляет пациентов с диагнозом «стеноз кишечника» на консультацию к хирургу или онкологу.

Лечение

Полностью устранить сужение кишечника можно только хирургическим путём.

Консервативная терапия

Цель консервативного лечения – подготовка к операции, стабилизация состояния пациента.

Диета

Цели и принципы лечебного питания зависят от причины стеноза. При язвенной болезни исключают механические и химические раздражители, готовят полужидкие протёртые блюда. При тяжёлом пилородуоденальном стенозе пациентов кормят через зонд, проведенный за участок сужения.

При поражении толстой кишки питание направлено на профилактику запоров. В рационе увеличивают количество овощей и фруктов, богатых растительной клетчаткой, корректируют питьевой режим.

Инфузионная терапия

• коррекция водно-электролитного дисбаланса: растворы натрия хлорида, калия хлорида, раствор Рингера;
• нормализация белкового обмена: комплексные растворы для парентерального питания, Альбумин, Инфезол (смесь аминокислот), глюкоза с витаминами.

Медикаменты

Назначают препараты для лечения основного заболевания и облегчения симптомов стеноза:

• противоязвенные средства: Де-нол, Омепразол, антибиотики;
• спазмолитики (Но-шпа, Бускопан) – уменьшают спазмы кишечника, купируют болевые ощущения;
• слабительные (Дюфалак) – назначают для размягчения кишечного содержимого и облегчения продвижения кала;
• средства для борьбы с метеоризмом (Эспумизан) – уменьшают вздутие кишечника, тяжесть и боли в животе.

Эвакуация содержимого кишечника и желудка

• промывание желудка при сужении пилородуоденальной зоны;
• сифонная клизма при поражении толстой кишки.

Хирургическая терапия

Вид и объём хирургического вмешательства зависит от локализации стеноза, его причины, общего состояния пациента.

Основные виды операций

• Резекция (удаление) 2/3 желудка – операция выбора при пилородуоденальном стенозе, вызванном язвенной болезнью.
• Гастрэктомия – полное удаление желудка при стенозе, вызванном опухолью.
• Резекция кишки – иссекают пораженный участок тонкой или толстой кишки, накладывают анастомоз (соединяют два отрезка кишки).
• Двухэтапная операция – выполняют при тяжёлом состоянии пациента. На первом этапе удаляют деформированный участок кишки, делают колостому – выводят кишку на брюшную стенку. Второй этап – реконструктивная операция. Ушивают колостому и накладывают анастомоз.
• Удаление опухоли другого органа.
• Частичное разрушение опухоли с помощью эндоскопа – паллиативная мера при противопоказаниях к радикальной операции.

Восстановительный период

После удаления части кишечника пациенту на неделю назначают внутривенное питание. Затем дают жидкие пероральные смеси, в течение 2-х недель увеличивают их дневной объём до 2 литров. После этого разрешают протёртые блюда, кисели, компоты. При хорошей переносимости диетического питания пероральные смеси постепенно отменяют и осторожно расширяют рацион.

При резекции кишечника нарушается переваривание пищи, усвоение питательных веществ и витаминов, поэтому соблюдать диету придется пожизненно. Каждому пациенту подбирают оптимальный рацион с учётом объёма перенесенной операции. Кишечник привыкает к новым условиям работы в среднем через 1,5 года.

При двухэтапной операции пациента обучают уходу за колостомой, объясняют, как пользоваться калоприёмником.

Осложнения и прогноз

Главное осложнение стеноза кишечника – острая кишечная непроходимость. Полностью прекращается отхождение стула и газов. Возникают интенсивные схваткообразные боли в животе, затем развивается интоксикация, обменные нарушения. Состояние требуют срочной хирургической помощи, и без оперативного лечения приводит к летальному исходу.

Профилактика

Для профилактики стеноза кишечника пациенты с заболеваниями пищеварительного тракта должны наблюдаться у гастроэнтеролога, проходить регулярное обследование, а при ухудшении самочувствия своевременно обращаться за медицинской помощью.

В продолжение темы обязательно читайте:

К сожалению мы не можем предложить вам подходящих статей.

Атрезии и стенозы кишечника. Послеоперационное лечение

Послеоперационное лечение. Основные принципы послеоперационного лечения — адекватная декомпрессия кишечника с помощью назогастрального зонда (соответствующего размера) у всех больных и тотальное парентеральное питание у детей с недоношенностью, мальабсорбцией (из-за уменьшения всасывающей поверхности кишки), илн когда непроходимость зоны анастомоза вынуждает откладывать энтеральное питание более, чем на 5 дней. Парентеральное питание через периферические сосуды обычно проводится всем этим детям, начиная с 1-го дня после операции.

Существует прямая корреляция между потребностью в тотальном парентеральном питании, типом имевшейся атрезии тонкой кишки и тяжестью послеоперационной мальабсорбции, а также длиной оставшейся кишки. По нашим данным, только 20% детей с 1-ми 2-м типом атрезии требуют тотального парентерального питания, в то время как при больших дефектах брыжейки, синдроме яблочной кожуры или множественной атрезии все пациенты требуют тотального парентерального питания от 10 дней до нескольких недель.

Большое терпение следует проявить, прежде чем решиться на повторную операцию у ребенка с «непроходимостью» анастомоза, поскольку разница в диаметрах просветов вызывает длительную непроходимость или анастомотическую дисфункцию, со временем спонтанно проходящую. Стриктура правильно сконструированного анастомоза — осложнение очень редкое.

Когда содержимое желудка уменьшается в количестве и становится светлым или буроватым, а также неоднократно отходит нормальный меконий или «голодный» стул, начинают энтеральное питание, как правило, с подслащенной воды. Затем детям с дуоденальной обструкцией мы обычно назначаем Nutramigen, имеющий мелкодисперсную консистенцию.

У пациентов с тонкокишечной атрезией Nulramigen и Pregestimil — препараты выбора. Питание начинаем с разбавленных растворов. Объем и концентрацию постепенно увеличиваем, пока нс достигнем уровней, соответствующих нормальной калорической потребности, и прибавки массы тела. Как только ребенок начинает хорошо усваивать питание, назначаем Enfamil (за несколько дней до выписки).

Необходимость проведения тотального парентерального питания значительно увеличивает длительность пребывания детей в стационаре, не оказывая тем не менее существенного влияния на течение послеоперационного периода. Что же касается зависимости длительности госпитализации от характера перенесенного оперативного вмешательства, то, по данным некоторых авторов, дети с дуоденодуодсноанастомозом выписываются намного раньше (в среднем через 16 дней), чем пациенты с дуоденосюноанастомозом (28 дней). Аналогичные данные получены и у наших больных.

Результаты лечения. Наиболее частые причины летальных исходов при дуоденальной атрезии — недоношенность, легочная патология или сочетанные тяжелые аномалии, особенно пороки сердца. Большие сложности могут возникать после операции в связи с функциональной кишечной непроходимостью и дисфункцией анастомоза, что не позволяет проводить энтеральное питание и требует инфузионной терапии. Однако указанные трудности должны быть сведены к минимуму путем выбора наиболее рациональных методов оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода.

При тонкокишечной атрезии, по данным литературы, с 1969 г. до настоящего времени выживаемость возросла с 68% до 95%. Такому улучшению результатов лечения способствуют следующие основные факторы.

1. Пренатальная диагностика (почти 100%-ая) дуоденальной атрезии и большинства случаев тонкокишечний непроходимости. При антенатальном выявлении данного порока женщина должна быть направлена в дородовое отделение для беременных группы риска, а ребенок сразу после рождения — в специализированный стационар для новорожденных с хирургической патологией.

2. Лечение детей с врожденными аномалиями целесообразно проводить в региональном неонатальном центре.

3. Своевременная диагностика и правильный выбор сроков оперативного вмешательства у недоношенных детей и новорожденных с тяжелыми сопутствующими аномалиями.

4. Первичное радикальное лечение с применением современных хирургических методов и технических приемов способствует снижению до минимума частоты анастомотических осложнений, синдромов слепой петли и короткой кишки.

5. Адекватное неосложненное длительное тотальное парентеральное питание при замедленном восстановлении функции анастомоза и у недоношенных детей позволяет существенно уменьшить число осложнений и нарушений питания, отмечавшихся раньше в таких ситуациях.

Летальность при атрезиях кишечника низкая и в основном обусловлена тяжелыми сопутствующими пороками сердца (такими, как аномалии AV-канала с трисомией 21), хронической патологией легких или остро возникшей аспирацией, в частности при послеоперационных язвах или кишечной непроходимости. Выжившие дети развиваются нормально, однако при синдроме короткой кишки может отмечаться задержка роста и развития в послеоперационном периоде и в течение 1-го года жизни. Впоследствии такие больные, как правило, «нагоняют» своих сверстников.

Синдром короткой кишки. Синдром короткой кишки — одно из наиболее серьезных осложнений, отмечающихся при тяжелых формах тонкокишечной атрезии. Это состояние является функциональным и обусловлено отсутствием значительной части тонкой кишки, особенно терминального ее отдела и илеоцекальной заслонки. Попытки энтерального питания в такой ситуации обычно приводят к диарее, стеаторсе, тяжелой дегидратации и в конечном счете к истощению. В ранней фазе проявлений этого синдрома, при наличии диареи, только тотальное парентеральное питание может дать шансы на благоприятный исход.

При тонкокишечной атрезии 3-го и 4-го типа синдром короткой кишки отмечается более часто, поскольку при этих вариантах порока в ряде случаев уже внутриутробно кишечник значительно укорочен либо во время операции необходима обширная резекция в связи с заворотом, осложненным некрозом или мекониевым перитонитом с поражением тонкой кишки на большом протяжении.

После резекции средних отделов тонкой кишки прогноз лучше, чем при удалении илсоцекального угла. Так, анализ 50 наблюдений обширной резекции тонкой кишки показал, что при сохранении илеоцекального угла шансы на благоприятный исход имеют дети, у которых осталось хотя бы 15 см тонкой кишки. Если же илсоцекальный угол удален, то для выживания ребенку необходимо иметь не менее 40 см тонкой кишки.

Гестационный возраст — второй важный фактор, который влияет на исход при синдроме короткой кишки. Поскольку именно в 3-м триместре внутриутробного развития происходит удвоение длины кишечника, недоношенные дети с тяжелыми формами атрезии или с послеоперационной илеостомой имеют, как это ни парадоксально на первый взгляд, больше шансов для адаптации кишечника в связи с продолжающимся его ростом, чем доношенные новорожденные с такой же длиной оставшейся после резекции тонкой кишки.

Эти данные очень важно учитывать при планировании лечения и определении прогноза, в том числе и в разговоре с родителями. Достижения последних лет в хирургической технике и возможность проведения длительного тотального парентерального питания в домашних условиях позволяют в настоящее время вылечивать детей, которые раньше считались абсолютно безнадежными.

Если у пациентов с синдромом короткой кишки в течение первых нескольких лет жизни эпизоды диареи и дегидратации — довольно обычное явление, то в более поздние сроки метаболические проблемы возникают редко. Пример тому — следующий случай из нашей практики.

Новорожденная девочка, родившаяся с массой 2,12 кг, оперирована по поводу множественной атрезии тощей и дистальных отделов толстой кишки. В результате проведенного вмешательства осталось 8 см проксимального отдела тощей и 7 см терминального отдела подвздошной кишки. В дистальном отделе ободочной кишки была создана колостома. В течение 98 дней ребенок получал тотальное парентеральное питание. В последующем в течение почти двух лет, в связи с частыми эпизодами диареи и с непереносимостью обычных питательных растворов и молока, девочка получала только Nutramigen.

В возрасте 1,5 лет ребенку был поставлен диагноз рахита, обусловленного дефицитом витамина Д. Начато лечение (витамин Д и глюконат кальция), что привело к заметному ускорению роста и развития. Дефицит фолиевой кислоты, выявленный в возрасте 5,5 лет, ликвидирован назначением фолата. Уровень витамина В12 в это время был на нижней границе нормы. В возрасте 6 лет произведена брюшно-промежностная проктопластика. Во время операции отмечались признаки нарушения свертываемости крови (увеличение протромбинового времени), быстро и эффективно устраненные внутривенным введением витамина К.

Этот пример ярко показывает, что у детей с чрезвычайно короткой кишкой, даже при установившемся нормальном развитии, в поздние сроки могут появляться признаки недостаточности жирорастворимых витаминов.

Важно и необходимо тщательно и очень длительно наблюдать детей с синдромом короткой кишки. Кроме того, на весь период обычно чрезвычайно долгого и трудного выздоровления семья такого ребенка должна быть обеспечена социально-психологической поддержкой.

Стеноз заднего прохода и прямой кишки (K62.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Стеноз анального канала и прямой кишки – стойкое патологическое сужение просвета анального канала и нижней части прямой кишки, вследствие замещения эпителия рубцовой тканью. Приобретенный стеноз (кодируемый в данной подрубрике) чаще называется стриктурой Стриктура – резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
– “Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз заднего прохода без свища” (Q42.3);

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): не указан

Максимальный инкубационный период (дней): 100

В 90% случаев заболевание развивается в течение 3 месяцев после оперативного вмешательства, чаще всего через месяц.

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Единая классификация отсутствует. В качестве наиболее употребительной применяется классификация Milsom-Maziner (1986). Данная классификация основана на степени тяжести стеноза, прямо коррелирующей, по мнению авторов, с прохождением в анальный канал пальца или ретрактора определенного размера.

По выраженности стеноза:
1. Слабый – при хорошей смазке возможно введение в канал указательного пальца или ретрактора среднего размера без выраженных усилий.
2. Умеренный – требуется усилие при введении мизинца или ретрактора среднего размера.
3. Тяжелый – введение пальца невозможно, ретрактор малого диаметра вводится с усилием.

Стеноз по уровню поражения:
– низкий – 0,5 см ниже зубчатой линии (около 65% случаев);
– средний – промежуток 0, 5 см по обе стороны от зубчатой линии (около 18,5% случаев);
– высокий – 0,5 см проксимальнее зубчатой линии (около 8,5% случаев);
– диффузный – анальный канал захвачен целиком (около 65% случаев).

При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях прямой кишки образующиеся тяжи, вызывающие стеноз, принято разделять (по ширине фиброзного тяжа) на:
– кольцеобразные (протяженность до 2 см);
– трубчатые (протяженность более 2 см).

Примечание. Имя одного из авторов классификации может встречаться в различных вариантах написания, например Maziner, Mazire, Maziew.

Этиология и патогенез

Взрослые
90% случаев возникновения заболевания связаны с оперативными вмешательствами на заднем проходе (сфинктерах) и прямой кишке. В подавляющем большинстве оперативные вмешательства проводились по поводу геморроя и связаны с избыточным иссечением слизистой.
При оперативных вмешательствах развитие стеноза отмечалось приблизительно у 5-10% пациентов, в основном после перенесенной операции по поводу геморроя, реже – фистулэктомии, фиссурэктомии.

Прочие причины стеноза:

Стеноз заднего прохода может быть вызван продолжительным постоянным приемом слабительных, в особенности минеральных масел, однако при этом чаще возникают функцио­нальные нарушения расслабления анального сфин­ктера, а не морфологический стеноз.

Дети
Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии.
Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30%.
Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса. Описаны случаи возникновения стенозов после некротических колитов у младенцев (в 10-25%).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Взрослые
Поскольку заболевание является, прежде всего, осложнением оперативного лечения геморроя, статистически группы пациентов практически совпадают с таковыми при геморрое тяжелой степени.
Средний возраст пациента – 40-48 лет. Второй всплеск наблюдается в группе пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями или моторными дисфункциями прямой кишки.
Различий по полу не выявлено.

Дети
Страдают, как правило, дети младенческого возраста. Именно они оперируются по поводу врожденных патологий толстой кишки или страдают некротическим энтероколитом.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают:
– запоры и уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс (“тонкий”, “узкий” стул; стул в виде карандаша) – встречаются в около 77% случаев;
– затруднения дефекации, требующие избыточного натуживания – около 69%;
– чувство неполного опорожнения;
– вздутие живота после приема пищи (чаще всего у детей);
– кровотечения из кишечника (гематохезия Гематохезия – наличие неизмененной крови в испражнениях, кровянистый стул. Является признаком кровотечения в нижних отделах кишечника
) – около 23%.
В тяжелых случаях через задний проход может проходить лишь жидкий стул.

Врач должен учитывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах.
При травматической дефекации, сопровождающейся трещиной, может возникать кровотечение. Однако анальная трещина может выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нарушения, препятствующие дефекации. Степень анатомических изменений может не полностью соответствовать тяжести симптомов.

Физикальные исследования

Осмотр. Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области. Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза.

Пальцевое исследование. В некоторых случаях проведение исследования настолько затруднено, что невозможно даже введение указательного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.

Диагностика

Методы визуализации позволяют выявить сопутствующую стенозу патологию прямой кишки и определиться с этиологией процесса. Они являются обязательными у детей (в целях дифференциальной диагностики) и проводятся у взрослых по показаниям (не в полном перечне).

Примечание
1. Эндоскопия (ректоскопия, аноскопия, гибкая сигмоскопия), как правило, технически невозможна, вследствие узости просвета ануса или прямой кишки. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести жесткий ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.
2. Исследования могут проводиться под общим наркозом для исключения болевого синдрома.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Стеноз анального канала и прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
– врожденные пороки развития прямой кишки и заднего прохода;
– спаечная непроходимость или стеноз ободочной кишки;
– спазм анального сфинктера;
– трещина заднего прохода с формированием “боязни дефекации”.

Дифференциальная диагностика проводится с учетом наличия оперативного вмешательства в анамнезе, данных пальцевого исследования прямой кишки и методов визуализации.

Осложнения

Лечение

Общие положения
Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяжести и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции.

Подходы включают в себя следующие методы:
– увеличение объема каловых масс;
– увеличение размера выходного отверстия;
– исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддержанием достигнутого размера;
– при сужении сфинктера – сфинктеротомия внутреннего сфинк­тера;
– иссечение кожных рубцов;
– поддержание достигнутых при лечении результатов;
– пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь);
– пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу);
– выведение колостомы .

Консервативная терапия

Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объяснить ему, как пользоваться дилататором. Процедуру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазанный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 недель. Этим методом можно добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки после операции.
Нет подтверждений каких-либо преимуществ при дополнительном местном применении стероидов.

Хирургия
Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяющий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуирован­ных расширителей Хегара под анестезией.

1. Ручная дивульсия. Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем более, что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод (особенно в исполнении новичка) может вызвать избыточное повреждение анального сфинкте­ра, что приводит к недержанию.
Исследователи сообщают о высокой частоте недержания кала после дилатации (39% и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал.
При сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона , пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с помощью расширителей Хегара после начальной гра­дуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пласти­ческого замещения, обычно при помощи анопластики. Сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при неэффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных местах.
Еще одно преимущество сфинктеротомии – возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр.
Сфинктеротомия дает немедленное устранение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией.

3. Пластическое замещение:

3.2 Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный. Данная методика подразумевает выполнение Y-образного разреза, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y расходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3.
После иссечения подлежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, лоскут мобилизуют в сторону анального канала и подшивают на месте.
Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85-92% случаев. В 10-25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

3.3 Перемещенный островковый лоскут. При лечении стеноза анального канала по этой методике можно сформировать лоскут различной формы (например, ромбовидный, домикообразный или И-образный). После иссечения рубцовой ткани в области стеноза лоскут с подкожной клетчаткой мобилизуют от бокового края. При этом можно до­полнительно выполнять сфинктеротомию. Широ­кий кожный лоскут (до 50% окружности) можно полностью переместить по всей длине анального ка­нала и одновременно закрыть донорскую площадку. Уменьшение симптомов при 3-летнем наблюдении достигает 91%. 18-50% пациентов испытывают небольшой дискомфорт в области донорского участка.

3.4 8-образная пластика заднего прохода при стенозе анального канала. При данной методике после иссечения до зубча­той линии рубцовой ткани мобилизуют с двух сторон кожу ягодичной области и перемещают в область анального канала. Разрез кожи выполняют в виде цифры 8, что и дало название методике. Отношение ширины лоскута к длине должно составлять более 1, причем основание 8 составляет около 7-10 см. Кожу переворачивают, чтобы без натяжения закрыть анальный канал. Эту усложненную методику применяют достаточно редко. Перед выполнением данной пластики рекомендовано провести полную подготовку кишечника и назначить профилактическую антибиотикотерапию.

Большая часть приведенных методов консервативного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом анального канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). Существует мнение, что в таких случаях достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более рас­тяжим. Однако при перианальном стенозе, обусловленном болезнью Крона , чтобы избежать осложнений со стороны раны, пытаются провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследования под анестезией.