2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Схема лечения при панкреатите

Хронический панкреатит: симптомы и лечение

Панкреатит – медицинский термин, обозначающий воспаление поджелудочной железы, процесс, который может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом – острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы. Рассмотрим подробнее особенности этого заболевания, его диагностики и лечения.

Частота хронического панкреатита среди заболеваний органов ЖКТ составляет от 5,1 до 9%. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше. Первый этап заболевания длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли. На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми. Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию.

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит – это фактически целая группа заболеваний. Существует несколько версий классификации хронического панкреатита.

Классическая система классификации:

  • Токсико-метаболический . Развивается под воздействием лекарств и/или алкоголя.
  • Идиопатический . Возникает без видимых предпосылок.
  • Наследственный . Результат генетического дефекта.
  • Аутоиммунный . Возникает в результате атаки собственной иммунной системы организма на поджелудочную железу.
  • Рецидивирующий . Имеет длительные периоды ремиссии, чередующиеся с обострениями.
  • Обструктивный . Возникает в результате закупорки или сдавливания протоков поджелудочной железы.
  • Первичный . Развивается без предшествующего заболевания.
  • Вторичный . Развивается как осложнение другого заболевания.

Классификация по М.И. Кузину:

  • Первичный : неустановленной этиологии, алкогольный, лекарственный, на почве нарушения питания или обмена веществ.
  • Посттравматический : на почве тупой или открытой травмы поджелудочной железы, после хирургического вмешательства.
  • Вторичный : вызванный другими заболеваниями.

Классификация по международной системе M-ANNHEIM (2007 г.):

  • По происхождению (фактору риска) (от А до М типа).
  • По клинической стадии.
  • По тяжести заболевания (существует система оценок).

Симптомы

При панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще – в левой его части, отдающие в спину. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют, что может выражаться в тяжести в нижней части желудка или легком онемении в этой области после приема пищи или алкоголя.

Причины

Основные причины развития воспалений поджелудочной железы связаны с нездоровым образом жизни и наследственностью. Ими могут быть:

  • неправильное питание;
  • злоупотребление алкоголем;
  • воспаления двенадцатиперстной кишки;
  • болезни соединительной ткани;
  • побочные эффекты от приема лекарств;
  • травмы;
  • наследственные нарушения обмена веществ.

Прогрессирование болезни

Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 5 раз.

Диагностика

Для диагностики хронического панкреатита может быть использовано около 90 различных методов исследования. К сожалению, большинство из них не выявляют ранних стадий этого заболевания. Большое количество диагностических ошибок связано с многосимптомностью и фазностью клинических проявлений хронического панкреатита, недостаточной технической оснащенностью медицинских учреждений, отсутствием четких алгоритмов диагностики.

Диагноз может быть поставлен после комплексного обследования, в которое входят:

  1. Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению СОЭ и другим показателям.
  2. Биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы.
  3. Анализ мочи для определения наличия в ней амилазы.
  4. Анализ кала на наличие непереваренной клетчатки.
  5. УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ.
  6. Гастроскопия.
  7. Рентгенография органов брюшной полости.
  8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
  9. Функциональные тесты после глюкозной или медикаментозной нагрузки.

Как лечить хронический панкреатит?

Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требуют комплексного подхода и направлены на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы.

Схема лечения

Хронический панкреатит требует соблюдения диеты, проведения медикаментозной терапии, а в отдельных случаях и хирургического вмешательства. Поскольку хронический панкреатит может иметь разные причины и отличаться разной степенью интоксикации, ответ на вопрос, как лечить приступ панкреатита, может быть только один: необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и направить больного в стационар для квалифицированного обследования. И ближайшие трое суток голод, полный покой в горизонтальном положении, чистый воздух и холод (до приезда бригады врачей необходимо приложить к области желудка грелку со льдом и проветривать помещение).

Читать еще:  Укропная вода при панкреатите

Медикаментозное лечение

Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем:

  • Лечение болевого синдрома . Выраженное обострение хронического панкреатита, как правило, сопровождается сильными болями, купирование которых проводится такими препаратами, как Но-шпа, Новокаин, Папаверин, Платифиллин, Атропин, иногда ? Промедол. Но ни в коем случае не следует применять аспирин, найз и другие НПВС! Они не только раздражают слизистую, но и разжижают кровь, способствуя возможным кровотечениям.
  • Подавление секреции поджелудочной железы . Используются ингибитор протонной помпы – омепразол, и медикаменты типа контрикала.
  • Заместительная терапия для разгрузки поджелудочной железы в виде приема ферментов липазы, амилазы, протеазы, то есть панкреатина, который выпускается под коммерческими названиями Фестал, Мезим, Креон, Панзинорм, Дигестал и др.
  • Антибактериальная терапия для профилактики развития инфекций в поджелудочной железе. Назначаются легкие антибиотики типа Ампицилина.
  • В случае нарушения водно-электролитного баланса назначается замещающая терапия в виде солевых и физиологических растворов.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения хронического панкреатита бывают прямыми и непрямыми. Непрямые методы включают операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии. Прямые ? дренаж кист, удаление камней, резекция железы.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в следующих случаях:

  • осложненная форма заболевания, сопровождающаяся обтурационной желтухой;
  • острые боли, которые не исчезают при длительном консервативном лечении;
  • возникновение кисты.

Диета

Больным хроническим панкреатитом в период ремиссии показана диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Должны быть исключены острые блюда и грубая растительная клетчатка, кофе, какао, газированные и кислые напитки. Показаны минеральные воды: Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4. Режим питания дробный, 5-6, иногда 8 раз в день. В период обострения назначается голодание на 2-4 дня.

Профилактика хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита в стационаре и амбулаторно не даст длительного эффекта без дальнейшей профилактики. Губительное влияние на поджелудочную железу оказывает алкоголь, поэтому в профилактических целях он должен быть полностью исключен. Важно своевременно лечить заболевания желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо правильное питание без грубых животных жиров и острых приправ. Эти мероприятия позволят при хроническом панкреатите продлить период ремиссии.

Ма­лей­шие по­до­зре­ния на пан­кре­атит тре­бу­ют не­мед­лен­но­го под­тверж­де­ния или опро­вер­же­ния этой груп­пы за­бо­ле­ва­ний ЖКТ, что не­воз­мож­но без но­вей­ше­го вы­со­ко­точ­но­го ме­ди­цин­ско­го обо­ру­до­ва­ния и опыт­ных ква­ли­фи­ци­ро­ван­ных вра­чей, ис­поль­зу­ю­щих со­вре­мен­ные стан­дар­ты ди­аг­нос­ти­ро­ва­ния за­бо­ле­ва­ний под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. По­это­му всег­да вы­би­рай­те ту кли­ни­ку, ко­то­рая рас­по­ла­га­ет всем не­об­хо­ди­мым для по­ста­нов­ки пра­виль­но­го ди­аг­но­за.

Эффективные лекарства при панкреатите: схемы лечения

Медицинский эксперт статьи

Одной из составляющих комплексного лечения воспаления поджелудочной железы является медикаментозная терапия, и своевременно примененные эффективные лекарства от панкреатита играют ключевую роль в прекращении патологического процесса и сохранении функций всей гастро-энтеро-панкреатической эндокринной системы.

Поскольку острый и хронический панкреатит имеют некоторые этиологические и морфологические отличия, а их клинические проявления могут видоизменяться в зависимости от степени нарушения секреторных функций железы, существуют определенные проблемы с выбором правильной лечебной тактики и применением фармакологических средств.

Лечение панкреатита лекарствами

Следует иметь в виду, что острый панкреатит относится к ургентным состояниям, и его лечение проводится только в условиях клинического стационара, куда пациенты, в большинстве случаев, срочно госпитализируются бригадой скорой помощи. При тяжелом течении, которое бывает у 20-25% больных, может наблюдаться состояние, близкое к абдоминальному болевому шоку, а при обусловленной рвотами резкой потере жидкости – и гиповолемии.

Поэтому лекарства при остром панкреатите, в первую очередь, должны снять острую боль, сопровождаемую тошнотой, рвотой, учащением пульса и падением АД, а также восстановить водно-электролитный баланс в организме. Боль купируют парентеральным введением анальгетиков (Новокаина с глюкозой, Анальгина, Кетанова) или спазмолитических средств: Но-шпы, Папаверина гидрохлорида, Платифиллина гидроартата, Метацина или Ганглефена гидрохлорида.

Одновременно проводится восстановление жидкости и стабилизация гемодинамики: неоднократно ставится капельница при панкреатите – с физраствором, глюкозой и другими компонентами, поддерживающими работу различных систем и органов. Синдром системного воспалительного ответа, сепсис и множественная органная недостаточность развиваются при тяжелом остром панкреатите у пациентов из-за того, что активированные ферменты поджелудочной железы переваривают мембраны ее собственных клеток.

Поэтому меры интенсивной терапии сочетают с профилактикой инфицирования пораженных тканей поджелудочной железы или борьбой с уже имеющейся бактериальной инфекцией, и для решения этой задачи в гастроэнтерологии используют антибиотики (чаще всего, это Амоксиклав или цефалоспорины третьего поколения). Об особенностях их использования в педиатрической гастроэнтерологии см. – Острый панкреатит у детей

Еще одна задача – подавить секреторные функции железы, чтобы не только максимально ограничить ее нагрузку, но и остановить необратимое разрушение клеток, ведущее к панкреонекрозу. Для этого имеются препараты, ингибирующие синтез панкреатических ферментов. Их основные названия:

  • Апротинин (синонимы – Контрикал, Гордокс, Трасколан);
  • Октреотид (Октрид, Октретекс, Сандостатин, Серакстал).

Как правило, они используются только при остром панкреатите у взрослых. Подробнее о них – далее.

Лекарства при хроническом панкреатите

Важнейший пункт, который включает схема лечения панкреатита лекарствами, состоит в том, чтобы затормозить функциональную активность поджелудочной железы, то есть снизить выработку ее ферментов. Общепризнано, что клетки паренхимы железы повреждаются синтезируемыми ею протеазами, и повреждение инициируется в ацинарных клетках после преждевременной внутриклеточной активации пищеварительных ферментов.

Читать еще:  Рвота желчью при панкреатите

При хронической форме заболевания для снижения выработки протеолитических ферментов может применяться Пирензепин (Гастроцепин) или Прифиния бромид (Риабал). Также назначаются данные лекарства при обострении панкреатита: если пациента госпитализируют – Пирензепин применяют парентерально.

С хроническим воспалением и повреждением секреторных клеток поджелудочной железы связано состояние дефицита пищеварительных панкреатических ферментов. Для его покрытия гастроэнтерологи назначают ферментные препараты, содержащие протеазы (расщепляющие белки), амилазу (для гидролиза сложных углеводов) и липазу (чтобы организм мог усваивать жиры). К ним относится Панкреатин, имеющий множество торговых названий: Панцитрат, Пангрол, Панкреазим, Пензитал, Микразим, Креон, Мезим, Гастенорм форте, Вестал, Эрмиталь и др. Кроме панкреатита, показания к применению ферментов включают проблемы с работой пищеварительной системы различной этиологии, диспепсию, метеоризм, муковисцидоз, погрешности питания.

С целью подавления выработки соляной кислоты в желудке, повышенная выработка которой активизирует и синтез панкреатического сока, в схему лечения хронического панкреатита вводятся препараты еще трех фармакологических групп:

  • антисекреторные Н2-антигистаминные средства: Ранитидин (Ранигаст, Ацилок, Зантак и т.д.) или Фамотидин (Пепсидин, Квамател, Гастросидин);
  • ингибиторы фермента водородно-калиевой АТФазы (протонной помпы): Омепрпазол (Омез, Гастрозол, Промез), Рабепразол или Лансопрол (Ланзол, Клатинол и др.);
  • антациды с гидроокисями алюминия и магния – Алмагель (Алюмаг, Гастрацид, Маалокс), нейтрализующий кислоту в желудке.

Механизм действия, форма выпуска, способ применения и дозы и другие фармакологические характеристики препаратов этих трех групп подробно описаны в материале – Таблетки от язвы желудка

О том, какие нужны лекарства при панкреатите детям, и об особенностях их применения в детском возрасте читайте в публикации – Лечение хронического панкреатита

А лекарства при панкреатите, тормозящие выработку панкреатических ферментов (Апротинин, Октреотид, Пирензепин, Прифиния бромид) и восполняющие их недостаток, возникающий впоследствии (Панкреатин), детально рассмотрены ниже.

Современное лечение хронического панкреатита

Обновлено: 4 марта 2020, в 16:15

Как лечить хронический панкреатит – задаются больные, имеющие в диагнозе данную патологию. Избавление от этого недуга состоит из комплекса мероприятий, состоящего из медикаментозного лечения, соблюдения диеты и правил здорового образа жизни.

Подробнее о панкреатите и способах излечения

Первый этап патологии может продолжаться до 10 лет, и его характеризует чередовании фаз обострения и ремиссии. Пациенту причиняют беспокойство больше всего болевые ощущения.

На втором этапе развития панкреатита больше встречаются моторные нарушения кишечника, сильное похудение, а болевые ощущения снижаются.

Осложнения способны развиться на любом этапе заболевания. Часто панкреатит обостряется с выходом в кровь ферментов пищеварения, за этим следует тяжелая интоксикация.

Основным методом излечения панкреатита считается консервативная терапия. В некоторых случаях, по показаниям, выполняют хирургическое вмешательство, при котором происходит удаление поджелудочной – полностью или частично. Медикаментозная терапия назначается в зависимости от фазы патологии (обострение или ремиссия).

Лечение панкреатита состоит из комплекса мероприятий, состоящего из диеты, приема лекарственных препаратов, лечения в санаториях.

Консервативная терапия, применяемая при хроническом панкреатите, направлена на снятие воспаления, купирование симптоматики, увеличение длительности периода ремиссии. В таком случае есть реальная возможность ремиссии хронического панкреатита, то есть можно забыть о симптомах недуга навсегда.

Виды хронического панкреатита

  1. Токсико-метаболический. Формируется под влиянием лекарств или алкоголя.
  2. Идиопатический. Формируется без явных предпосылок.
  3. Наследственный. Возникает при генетическом сбое в организме.
  4. Аутоиммунный. Появляется впоследствии воздействия на поджелудочную железу иммунной системы организма.
  5. Рецидивирующий. Характеризуется продолжительными периодами ремиссии, которые чередуются с периодами обострения.
  6. Обструктивный. Развивается в итоге сдавливания или закупорки желудочных протоков.
  7. Первичный. Формируется без первичного заболевания.
  8. Вторичный. Появляется как осложнение другой патологии.

Классифицирование по М.И. Кузину:

  1. Первичный: алкогольный, неустановленной этиологии, лекарственный, при нарушении обмена веществ или режима питания.
  2. Посттравматический: на фоне травмы поджелудочной (после оперативного вмешательства).
  3. Вторичный: спровоцированный другими болезнями.

Классифицирование по международной системе M-ANNHEIM (2007 г.):

  1. По клинической стадии.
  2. По происхождению (фактору риска) (от А до М типа).
  3. По тяжести заболевания (применяется система оценок).

Симптомы

При панкреатите заболевшие мучаются от острых болей в животе, обычно – в левой области, боль может отдавать в спину. Выражена интоксикация, выражаемая в виде тошноты, рвоты, слабости общего характера, роста температуры, пропадания аппетита. Стул имеет кашицеобразный, маслянистый характер, в составе присутствуют непереваренные частички пищи.

В некоторых случаях недуг может быть бессимптомным, но сбои в пищеварении все же присутствуют, это может выражаться в присутствующей в нижней части желудка тяжести или небольшом онемении после употребления пищи или алкоголя.

Причины

  • нездоровый образ жизни и наследственность;
  • прием некоторых препаратов;
  • травмы;
  • алкоголь;
  • воспаление двенадцатиперстной кишки;
  • нездоровое питание;
  • заболевания соединительной ткани;
  • нарушения обмена веществ (наследственное).

Диагностика

Для определения хронического панкреатита применяют различные методы, но многие из них не могут установить заболевание на ранних этапах. Большинство ошибок при диагностике объясняются многосимптомностью и фазностью проявлений этой болезни. Правильный диагноз определяется только после комплексного обследования, включающего:

  1. Анализ каловых масс.
  2. Анализ урины.
  3. Общий анализ крови, — для определения признаков воспалительного процесса по количеству лейкоцитов, росту СОЭ и прочим данным.
  4. Биохимический анализ крови (для определения уровня ферментов поджелудочной).
  5. УЗИ брюшной полости.
  6. Гастроскопия.
  7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
  8. Рентгенография брюшной полости.
Читать еще:  Чем можно вылечить панкреатит

Формирование хронического панкреатита идет очень медленно, – в течение нескольких лет.

Схема лечения

Панкреатит хронической формы нуждается в соблюдении диеты, медикаментозной терапии, а в некоторых случаях требуется и хирургическое вмешательство.

При приступе панкреатита надо обязательно вызвать скорую помощь и полностью обследовать больного в стационаре. Ближайшие три дня необходимо соблюдать такие правила: голод, полный покой, чистый воздух и холод (до прибытия бригады врачей рекомендуется приложить к району желудка грелку со льдом и обеспечить приток свежего воздуха).

Медикаментозное лечение

Врачи рекомендуют проводить терапию хронического панкреатита в стадии обострения в условиях стационара. Это дает возможность оперативно реагировать на трансформации организма и своевременно вносить коррективы в процесс лечения и прием лекарственных препаратов.

Прием медикаментов направлен на устранение следующих проблем:

  • избавление от болевого синдрома. Обострение хронической болезни часто сопровождается интенсивными болевыми ощущениями, и купирование их проводится препаратами «Платифиллин», «Но-шпа», «Папаверин», «Новокаин», «Атропин», иногда «Промедол». При сильной боли в схему лечения входят наркотические анальгетики («Октреотид» или «Тримеперидин»);
  • сдерживание секреции поджелудочной. Принимают ингибитор протонной помпы – «Омепразол», и препараты типа «Контрикала». Ферменты железы токсичны для самой поджелудочной, при заболевании токсическое воздействие усиливается. Чтобы ее нейтрализовать, назначаются препараты, которые уменьшают секрецию, что в совокупности с голодом и диетой дает существенный эффект;
  • заместительная терапия для помощи поджелудочной — прием ферментов амилазы, липазы, протеазы (панкреатина) – «Мезим», «Панзинорм», «Креон», «Фестал», «Дигестал» и прочие.
  • антибактериальная терапия применяется для исключения возникновения инфекций в поджелудочной железе. Принимают легкие антибиотики — «Ампициллин».
  • при нарушении водно-электролитного баланса проводится замещающая терапия. Если панкреатит проходит с распадом ткани, то применяют форсированный диурез в сочетании с инфузионной терапией.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство бывает прямое и непрямое. Непрямой способ – операции на желчных путях, ЖКТ и невротомии. Прямые — удаление камней, дренаж кист, резекция железы.

Хирургические операции выполняют в таких случаях:

  • осложненная форма патологии, которая сопровождается обтурационной желтухой;
  • постоянные острые боли, не исчезающие при продолжительном консервативном лечении;
  • формирование кисты.

Кроме этого, хирургические вмешательства делятся на 2 типа: радикальные и паллиативные.

При радикальном вмешательстве проводится тотальное (полное), субтотальное (частичное) или лобарное (дольчатое) иссечение поджелудочной железы. Удаляются отмершие, нефункционирующие области органа. Данное вмешательство выполняется экстренно, по жизненным показаниям, увеличивая продолжительность жизни пациента, замедляя процесс развития патологии, снимая симптомы интоксикации организма. Но после данной операции пациенту необходима пожизненная заместительная ферментная терапия, и есть высокий риск появления серьезных осложнений.

Паллиативные операции облегчают общее самочувствие пациента, убирают симптомы патологии, но само заболевание не излечивают. Используют различные операции дренирования наружных и внутренних протоков поджелудочной и ее кист, делают блокады симпатического ствола, чревного сплетения и прочих крупных нервных образований, выполняют криотерапию, различные эндоскопические вмешательства.

Терапия в стадии ремиссии

Вне времени обострения терапия панкреатита хронической формы имеет такие цели:

  • удлинить фазу ремиссии, предупреждая очередное обострение;
  • сдержать развитие патологии;
  • предупредить возможные осложнения.

Главный способ лечения – диета с ограничением жареной, жирной, острой и соленой пищи.

Исключаются продукты и блюда, которые трудно перевариваются и усиливают ферментативную активность железы. Питание должно состоять в основном из белковой пищи, круп и овощей, все готовится на пару или отваривается. Питаться нужно пять раз в день, порции должны быть небольшими.

Общие правила при хроническом панкреатите таковы:

  1. Супы — на овощных бульонах или из постного мяса.
  2. Овощи подаются в виде рагу, приготовленные на пару, или в отварном виде.
  3. Фрукты — в печеном виде (яблоки и груши).
  4. Молоко исключается из рациона из-за большого содержания в нем жиров.
  5. Запрещены алкогольные и газированные напитки. Разрешается употребление чаев, отваров трав, компотов из сухофруктов и киселей.
  6. Хлеб употребляют в подсушенном виде.
  7. Из сладкого к употреблению допускаются пудинги, творожные запеканки.
  8. Рекомендованы к употреблению минеральные воды: Ессентуки №4, Смирновская, Славяновская.

Лечение панкреатита народными средствами

При терапии хронической формы панкреатита можно использовать различные рецепты народной медицины, но только после консультации с врачом. Самыми популярными рецептами являются следующие:

  • на основе травы зубчатки. Для приготовления нужна 1 чайная ложка травы, ее заливают кипятком, настаивают и остужают. Принимать по 1 столовой ложке трижды в день, до еды за 30 минут;
  • на основе коры барбариса. Для приготовления средства кору измельчают, кипятят 15 минут (1 столовая ложка коры на 1 стакан воды). Отвар остудить и принимать по 1 столовой ложке в день трижды;
  • на основе картофельного сока. Картофельный сок (из 1-2 картофелин) употребляют в сыром виде, до еды за полчаса. Курс — 7 дней.

Профилактика

Без дальнейшей профилактики терапия не даст длительного эффекта.

Пагубно действует на поджелудочную железу алкоголь, его необходимо полностью исключить. Важно своевременно лечить болезни желчных путей, 12-ти перстной кишки, желудка. Рекомендуют соблюдать принципы правильного питания.

Следование этим правилам помогает увеличить время ремиссии.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector