12 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Чем лечить горло при рефлюксе

Подробная схема лечения рефлюкс-эзофагита и его симптомов

Рефлюкс-эзофагит – это воспаление внутренней оболочки пищевода. Формируется из-за вброса из желудка рН. Она мгновенно начинает разъедать слизистую, оберегающую пищевод от агрессивной среды. При отсутствии такой защиты человек начинает ощущать боли. Возникают эрозии, язвы, осложнения.

Причины болезни

Наиболее частые причины возникновения рефлюкс – эзофагита – это неправильное питание, длительное употребление алкоголя и очень острая еда. При ненадлежащем лечении или его отсутствии на стенках пищевода образовываются рубцы. А также рефлюкс может возникать на фоне ослабления мышц, когда клапан начинает пропускать желудочный сок.

Самыми распространенными причинами эзофагита являются:

  • высокое давление и распирание в брюшине;
  • неправильный режим питания;
  • острые, копченые и жирные блюда;
  • стрессы;
  • химические факторы;
  • ожирение;
  • язвы;
  • период вынашивания ребенка;
  • чрезмерное употребление спиртного;
  • курение.

Любой из перечисленных факторов способен привести к обострению и возврату заболевания. Для этого достаточно даже простого наклона вперед.

Виды эзофагита

Классификация эзофагита делится на 2-е основных формы – острую и хроническую. Они в свою очередь подразделяются на:

  • псевдомембранозный;
  • катаральный (иначе поверхностный);
  • некротический;
  • эксфолиативный;
  • отечный;
  • эрозивный;
  • флегмонозный (может быть ограниченным или диффузным).


Острый эзофагит возникает внизу пищевода, часто сочетается с желудочными заболеваниями. Патология возникает на фоне дефицита витаминов, сбоев ЖКТ, инфекций. Острый рефлюкс вызывает болезненность во время питания или употребления жидкости.

Хронический появляется, как отдельное заболевание либо сформировывается как осложнение после острой формы. Сопровождается стабильным воспалением пищевода. В грудине появляются боли. Нередко хроническая форма дополняется гастритом

Стадии развития

Эзофагит развивается поэтапно. На первой стадии (А) заболевания пораженный участок составляет в диаметре 4-5 миллиметра. Таких мест на слизистой может быть несколько. При этом пораженные зоны не соприкасаются.

На второй стадии (В) заболевания несколько дефектных участков расширяются и становятся в диаметре более 5-ти мм. При этом пораженные места начинают сливаться. Образуются большие дефектные области. Однако на всю слизистую не распространяются.

Ее треть оказывается пораженной на 3-й стадии (С). Последний этап – четвертый сопровождается обширными язвами на слизистой. Места поражений занимают от 75 процентов поверхности. Может быть диагностирован стеноз.

Симптомы

Первыми признаками появляются общее недомогание и повышенная температура. Человека мучают боли за грудиной, по всей трубке пищевода. Дополнительным симптомом рефлюкса эзофагита может быть изжога, рвота или икота.

Патология может протекать скрытно. Иногда к эзофагиту присоединяются признаки, нехарактерные для данного заболевания. Любой форме присущи одинаковые симптомы:

Через час-полтора после еды начинаются боли в пищеводе. Это уже ярко выраженное воспаление. Симптомы усиливаются, когда человек лежит. Признаки рефлюкс-эзофагита могут разниться в зависимости от стадии и вида заболевания:

  1. Легочная обуславливается изжогой и неприятной отрыжкой. Появляется обструкция бронхов – длительный кашель, ночные удушающие приступы, нехватка воздуха. Это может спровоцировать образование астмы.
  2. Кардинальная сопровождается симптоматикой, присущей стенокардии, из-за близкого расположения нервных окончаний. Боли всегда возникают после кислой либо острой еды, жареных или жирных блюд, переедания.
  3. Отоларингологическая, помимо отрыжки и изжоги, сопровождается болями в горле, першением. Может появиться заложенность носа и выделения из него в виде прозрачной слизи.
  4. Стоматологическая форма сопровождается появлением кариеса. Этому способствует желудочный сок, который разъедает эмаль зубов.

Симптомы подвидов хронического рефлюкс-эзофагита

Геморрагическая форма – разновидность острого эзофагита. Появляется очень редко, на фоне сильного эрозивного воспаления. Сопровождается кровавой рвотой и меленой (дегтеобразным калом).

Обратите внимание! Без своевременного лечения заболевания оно может протекать годами. Со временем симптомы будут усиливаться, а в конечном итоге наступают необратимые изменения слизистой, на ней появляются рубцы.

Диагностика заболевания

При диагностике эзофагита определяется степень поражения слизистой и форма заболевания. Для этого используется рентген, снимки которого отчетливо показывают, пропускает ли клапан желудочный сок. Во время эндоскопии обследуется пищевод по всей длине.

Рекомендуем посмотреть видео: Рефлюкс эзофагит – Моя история болезни

Прежде чем лечить рефлюкс, проводится сцинтиграфия. Она показывает наличие или отсутствие отклонений в работе ЖКТ. Берется биопсия на гистологический анализ. Процедура рН-метрии определяет степень кислотности в желудке.

Лечение

Лечение эзофагита всегда комплексное. В схему входят медикаменты, диета, физиопроцедуры, ЛФК и другие методы. Изначально терапия направлена на устранение причин возникновения заболевания.

Общие мероприятия

Лечение рефлюкса желудка начинается с общих мероприятий, направленных на коррекцию качества жизни. Это значительно снижает мышечное повреждение, что помогает быстрому выздоровлению:

  1. Отказ от курения, так как никотин повышает кислотность и расслабляет мышцы пищеварения.
  2. После еды пищи нельзя сразу лежать, лучше спокойно посидеть или выйти на пешую прогулку. Быстрая ходьба и бег исключаются.
  3. Ограничение физических нагрузок помогает снизить симптоматику заболевания. Нельзя поднимать ничего более 3-х килограмм.
  4. За пару часов до сна исключается питание и алкоголь.
  5. Спать необходимо на приподнятой (15-20 см) подушке.
  6. Исключить ношения стягивающей одежды.
Читать еще:  Почему может быть аппендицит

Если имеются дополнительные заболевания (ожирение, язвы и др.) нужно заняться их лечением. Иначе терапия рефлюкс-эзофагита не будет иметь эффекта.

Медикаментозное

При постановке диагноза рефлюкс-эзофагит, схема лечения назначается в зависимости от вида развития заболевания:

  1. Для снижения активности АП-ферментов применяется «Пантопразол», «Рабепразол».
  2. После 13-й недели вынашивания ребенка назначается «Лансопразол».
  3. При бронхиальной астме показаны «Омепразол», «Эзомепразол».
  4. Если нарушена работа печени, используются любые ИПП (ингибиторы протонной помпы), но предпочтителен «Рабепразол».
  5. Для быстрого и стабильного снижения кислотности применяется «Пантопразол» или «Лансопразол».

Если терапия с помощью ИПП оказалась неэффективной, то назначаются лекарственные препараты из блокаторов гистамина. Однако они применяются в больших дозировках, поэтому используются только при крайней необходимости – «Низатидин», «Фамотидин», «Роксатидин» и их аналоги.

Для снижения агрессивного воздействия рефлюксов и их количества назначаются прокинетики. Они улучшают работу пищеварения и облегчают прохождение пищи. К самым эффективным относятся:

Для быстрого устранения болевого синдрома в пищеводе или изжоги назначаются антациды. Они не лечат заболевание, но частично смягчают симптомы рефлюкса. Могут быть назначены:

Перечисленные препараты действуют быстро, долго сохраняют эффект, значительно снижают кислотность. Для лечения при недостаточности кардии (неполное закрытие клапанов) применяются «Ранитидин», «Омепразол», «Солпадеин», «Регидрон». При осложнениях назначаются антибиотики.

Особенности диеты

Лечение рефлюкса с помощью диеты – одно из основных направлений в терапии эзофагита. Пищу можно готовить только несколькими способами:

  1. Мясо и рыбу можно заворачивать в специальные пищевые мешочки. Это помогает готовить еду без добавления масла. Специи заменяются на покрошенные овощи, подсушенные травы и небольшое количество соли.
  2. При запекании в духовке также не требуется много масла, что исключает приготовление жирных блюд. Ингредиенты лучше всего заливать водой. Тогда мясо, рыба или овощи станут мягкими и будут быстро усваиваться.
  3. Современные модели микроволновок способствуют приготовлению диетических блюд. Излучение не влияет на качество пищи. Она получается нежирной и вкусной.
  4. Готовить блюда можно в мультиварке. Обычно рекомендуется режим тушения. При этом продукты не теряют своей пищевой ценности, дают обильный сок. Заправлять пищу вместо специй можно только травами.
  5. На плите еду разрешается варить, тушить или готовить на пару.

Внимание! Вероятность возникновения эзофагита усиливается вследствие неправильного питания, табакокурения, употребления в больших дозах кофе, неразбавленных фруктовых соков и спиртных напитков.

При эзофагите кишечника исключается использование в блюдах майонеза или масла либо они добавляются в минимальных количествах. Нельзя использовать для заправок кетчупы, острые соусы, хрен и горчицу. Они еще больше будут раздражать слизистую и повышают кислотность желудочного сока. Запрещается слишком горячая или холодная пища.

При диагностике рефлюкс-эзофагита терапия включает в себя строгие ограничения в рационе питания.

Как убрать слизь в горле при рефлюкс-эзофагите без вреда для здоровья?

Рефлюкс-эзофагит, или ГЭРБ, – распространенное заболевание ЖКТ, возникающее из-за частых забросов кислого содержимого желудка в пищевод и даже глотку. В результате слизистая оболочка пищевода, незащищенная от химического воздействия соляной кислоты и пепсина, воспаляется, на ней появляются эрозии и язвочки, развивается рефлюкс-эзофагит. Одной из основных причин заболевания является пониженный тонус мышц нижнего сфинктера пищевода, который находится при входе в желудок. В нормальном состоянии он не пропускает содержимое желудка в обратном направлении. При недостаточной его функции обратный заброс после еды происходит довольно часто.

Основные симптомы рефлюкс-эзофагита

ГЭРБ диагностируется сложно из-за симптоматики, схожей со многими заболеваниями. На начальной стадии болезнь может протекать бессимптомно. В запущенной форме симптомов появляется много, и они не всегда однозначны. Но при их сопоставлении и дополнительных исследованиях опытный врач установит, что это рефлюкс-эзофагит.

Такими симптомами могут быть:

  • изжога после еды, часто возникающая, длящаяся долго;
  • боль в груди, жжение;
  • ощущение кома в горле;
  • затрудненное глотание;
  • сухой «лающий» кашель;
  • слизь в горле;
  • тошнота;
  • отрыжка кислым;
  • неприятный запах изо рта;
  • ощущения кома в пищеводе при движении по нему пищи.

Трудности в диагностике связаны с похожестью симптомов на заболевания сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов. По мере того как слизистая пищевода поражается все больше, неприятные ощущения и симптомы усиливаются, появляются осложнения, вплоть до перерождения клеток.

Почему появляется слизь в горле при рефлюкс-эзофагите

Причиной образования слизи является выброс желудочного сока, который содержит кислоты для переваривания пищи, вместе с ее частицами из желудка в пищевод. Химически агрессивное содержимое может попасть не только в полость пищевода, но и в глотку, и в гортань. Это фаринголарингеальный рефлюкс, поражающий слизистую горла. В результате на ней могут появиться ранки и язвочки, а также выделяется и скапливается избыточная вязкая слизь или мокрота, которая ощущается как ком в горле.

Симптомы рефлюкса в этом случае совпадают с симптомами заболевания горла – ларингита или фарингита: болит, першит горло, голос становится сиплым, появляется сухой кашель, чаще по ночам. Кислота может попасть в органы дыхания (легкие или бронхи), провоцируя появление воспалительного процесса в них, сопровождаемого образованием мокроты, повышением температуры тела до 38°C.

Образование кома в горле ощущается некоторыми больными при нервных потрясениях, по психологическим причинам – горе, обида, сожаление. В этом случае данный симптом совершенно не связан с рефлюкс-эзофагитом и приемом пищи, он устраняется при помощи психотерапевтических методов.

Некоторые продукты могут способствовать повышенному образованию слизи, например, жирные кисломолочные – творог, сметана, сливочное масло. Кофе, чай с сахаром вызывают образование слизи в избыточном количестве, к тому же провоцируя выброс в пищевод кислоты.

Читать еще:  Щиплет попу после опорожнения

Основные причины ГЭРБ

Ученые и практикующие врачи считают, что ГЭРБ, или рефлюкс-эзофагит, диагностируется все чаще, по сравнению с другими заболеваниями ЖКТ, из-за того, что пища стала слишком переработанной. Это касается фастфуда, многочисленных снеков, готовых завтраков, сосисок и других колбасных изделий. Результатом их постоянного употребления становится нарушение моторики желудка, которому нечего перерабатывать. Ведь объем пищи поступает небольшой при ее высокой калорийности. А выделяемая при этом невостребованная соляная кислота, которая скапливается в кислотном «кармане» над пищей, при ослабленной кардии (пищеводном клапане) устремляется в пищевод и гортань, обжигая их слизистую.

Но при переедании, когда объем съеденной пищи, наоборот, слишком велик, а желудок ведь не безразмерный, он выталкивает лишнее обратно в пищевод вместе с частью желудочного сока. Человек испытывает ощущение распирания, отрыжку, изжогу.

Изжога и лишний вес связаны очень сильно из-за смещения у тучных людей внутренних органов. Если массу тела не снизить, то ГЭРБ в скором времени проявится тоже. У беременных из-за влияния растущего плода на положение органов пищеварения и смещения их вверх, а также ослабления сфинктера под влиянием прогестерона, изжога появляется часто. Если не принять меры вовремя, то у женщины может постепенно развиться рефлюкс-эзофагит. К счастью, после родов изжога чаще всего исчезает полностью.

Лечение

Если не лечить рефлюкс-эзофагит или устранять только симптомы, то это чревато серьезными осложнениями. На разных стадиях заболевания проявляется различная симптоматика. Тревогу должна вызвать часто появляющаяся изжога, отрыжка кислым, боль и жжение в груди, ком в горле, связанные именно с приемом пищи, проявляющиеся через 1-1,5 ч после трапезы.

Лечение симптомов ГЭРБ проводится комплексно с применением препаратов различных групп. Ком в горле, если он действительно связан с рефлюксом, исчезнет постепенно вместе с остальными симптомами. Но быстро избавиться от болезни не получится, это зависит от формы рефлюкс-эзофагита и его стадии.

В первую очередь, начиная лечение, врачи настаивают на изменении образа жизни. Под этим подразумевается:

  • соблюдение диеты;
  • правильное, здоровое питание;
  • из меню исключается жирная, острая, соленая пища, фастфуд, газированные напитки;
  • пить достаточное количество воды: 1,5-2 литра в сутки;
  • уменьшение нагрузок, связанных с наклонами туловища и подъемом тяжести, всего того, что повышает внутрибрюшное давление;
  • снижение массы тела;
  • отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное лечение ГЭРБ обычно направлено на:

  • восстановление слизистой пищевода;
  • улучшение моторики ЖКТ;
  • снижение секреции желудка, его кислотности;
  • восстановление функции сфинктера пищевода.

Если ощущения кома в горле, изжоги, боли в груди не проходят, глотание затруднено и после курса лечения, то применяется хирургическое вмешательство по восстановлению функции пищеводного клапана.

Диагностика рефлюкс-эзофагита тоже может начинаться с назначения лекарственных препаратов, которые снижают выделение соляной кислоты, и лечебной диеты. Если в результате удается устранить выраженные симптомы, то диагноз ГЭРБ подтверждается.

Традиционное лечение разрешается совмещать с рецептами народной медицины. Избавиться от кома в горле поможет легкая жидкая пища — супы без зажарки, овощные пюре, количество слизи уменьшит ложка меда с имбирем, обычная чистая вода. При изжоге и отрыжке рекомендуют отвар ромашки и мяты. Исключить из рациона придется цитрусовые, помидоры, шоколад. Но исключительно народными методами или самолечением полностью излечить такое заболевание не удастся.

Есть опасность затянуть время и вызвать более серьезные осложнения, вплоть до сужения пищевода, перерождения клеток пищевода – пищевод Баррета или развития раковой опухоли. Своевременное обращение к врачу при первых вышеперечисленных симптомах, которые проявляются часто или регулярно, поможет справиться с болезнью на ранней стадии без проявления осложнений и ухудшения качества жизни.

Блог врача Олега Конобейцева

О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

Ларингофарингеальный рефлюкс.

Обсудим сегодня необычное заболевание на стыке гастроэнтерологии, отоларингологии и пульмонологии. Некоторое время назад его почти никто не замечал и часто считали мифом, зато в последние годы оно стало одним из самых частых показаний для направления к гастроэнтерологу (по крайней мере в педиатрии).

Кто же прав? Проблема реальная или надуманная?

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — болезненное состояние, которое возникает из-за заброса соляной кислоты и ферментов желудочного сока (иногда желчи) в пищевод и далее в горло.

Другие названия — экстраэзофагеальный рефлюкс, “тихий” рефлюкс.

Это состояние отличается от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Классический ГЭРБ — это изжога, отрыжка кислым, боли за грудиной.

Проявления типичной ГЭРБ описаны еще в древнегреческих трактатах.

О проявлениях рефлюкса со стороны носоглотки и дыхательных путей заговорили только в 19 — 20 веке.

Знаменитый врач Уильям Ослер первый предположил связь между астмой и рефлюксом из желудка.

С конца 80 годов прошлого века все больше и больше врачей стали интересоваться такими нетипичными проявлениями рефлюкса. Этот факт легко отследить по нарастанию количества публикаций в сети PubMed.

Гастроэнтерологи обычно считают ларингофарингеальный рефлюкс необычном проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а отоларингологи отдельным клиническим состоянием.

Они все правы…

В случае классической ГЭРБ и в случае ларингофарингеального рефлюкса основное значение придается забросу содержимого желудка в пищевод. Этому способствуют слишком частые и возникающие в неуместное время расслабления нижнего пищеводного сфинктера, который в норме должен пропускать пищу или воду вниз, а не выпускать наверх.

Заброс в пищевод и провоцирует основные проявления классической ГЭРБ — изжогу и боли за грудиной.

Но не у каждого, кто имеет ГЭРБ, есть и ларингофарингеальный рефлюкс.

Читать еще:  Чем лечить ребенка при диарее

Верно и обратное утверждение — не у каждого с ЛФР есть типичные проявления ГЭРБ. Например, изжогу замечают у себя только 35%.

Таким образом, проявления рефлюкса в пищеводе и в дыхательных путях могут идти не параллельно.

Эрозии и язвы на слизистой пищевода — важнейшие признаки ГЭРБ, а при ЛФР описаны даже у взрослых пациентов не более, чем в 25% случаев.

Два очень важных именно для понимания сути ларингофарингеального рефлюкса факта:

  • При ларингофарингеальном рефлюксе очень важен верхний пищеводный сфинктер, который в норме должен не дать содержимому пищевода попадать в горло.
  • Слизистая горла и голосовых связок менее устойчива к повреждению содержимым желудка (до 50 эпизодов рефлюкса из желудка в пищевод за сутки).

Что предрасполагает к возникновению рефлюкса?

— периодические расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Они должны быть в норме, так как помогают желудку избавиться от излишков проглоченного воздуха, но если они длительные и частые, то приводят к ГЭРБ

— постоянно низкий тонус нижнего пищеводного сфинктера у некоторых людей. На этот фактор может влиять курение, растянутый желудок, некоторые лекарства и продукты питания. Предупреждая частый вопрос — нет, накачать этот сфинктер как бицепс или кубики пресса невозможно.

— анатомические особенности желудка и пищевода. Обычно это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Как ларингофарингеальный рефлюкс вызывает симптомы?

  • прямое действие содержимого желудка (соляная кислота, пищеварительные ферменты, иногда желчь) на слизистую горла, гортань, голосовые складки, полости носа, синусы, среднее ухо (через Евстахиеву трубу)
  • рефлекторное действие ведет к спазму бронхов и имитирует бронхиальную астму

Типичные проявления:

  • желание постоянно прочищать горло, особенно по утрам или после еды
  • постоянный сухой (без мокроты) кашель
  • боль в горле вне ОРЗ
  • охриплость
  • чувство инородного тела в горле.

Чуть подробнее об основных проявлениях ларингофарингеального рефлюкса.

Ларингиты — одно из частых проявления ЛФР.

Хорошо описанное отоларингологами состояние.

Хотя ларингофарингеальный рефлюкс довольно часто встречается, это не единственная причина ларингитов.

Всегда отоларингологи исключают также постназальный затек, аллергию, раздражители из вдыхаемого воздуха (включая табачный дым при активном или пассивном курении).

Рефлюкс и хронический кашель.

  • Пищевод и бронхиальное дерево имеют общее эмбриональное происхождение и иннервацию. Раздражение нейрорецепторов в пищеводе и горле может активировать рефлекторную дугу и провоцировать спазм бронхов. Причем для срабатывания рефлекса может быть достаточно заброса в нижнюю часть пищевода, у самого желудка.
  • Прямой заброс в дыхательный пути. Спорный механизм, так как проведены исследования по частоте обнаружения пепсина (фермента желудочного сока) и желчных кислот в бронхоальвеолярной жидкости, разницы у людей с кашлем и без кашля не выявили.

Активно изучается связь рефлюкса с длительной заложенностью носа и хроническим постназальным затеком — неприятным состоянием, когда есть постоянно ощущение стекание по задней части глотки.

Возможна связь рефлюкс с халитозом — неприятным запахом изо рта, нарушениями восприятия вкусов и запахов.

Попадание содержимого желудка в ухо может давать отиты, звон или шум в ушах, головокружение.

Как часто возникает ларингофарингеальный рефлюкс?.

Типичная ГЭРБ растет в последние десятилетия, особенно в США и Западной Европе. Её частоту оценивают как 10-20% от общей популяции.

Посчитать частоту ЛФР не так уж легко — симптомы обычно замаскированы и могут быть объяснены множеством других болезней.

Есть большое исследование по выявлению частоты ларингофарингеального рефлюкса среди людей с изжогой. Средняя частота получилась 32.8%, причем у людей с эрозивными поражениями пищевода частота была выше, до 34.9%. При неэрозивной ГЭРБ чуть меньше — 30.5%.

Реальная частота ларингофарингеального рефлюкса без типичных проявлений ГЭРБ не известна, хотя ученые подозревают, что он встречается намного чаще, чем мы думаем.

Диагностика ларингофарингеального рефлюкса.

Один из самых простых способов оценить вероятность ларингофарингеального рефлюкса.

В представленном ниже варианте — девять жалоб, каждая из которых оценивается по выраженности от 0 (ничего нет) до 5 (очень выражено).

Более 13 баллов — предполагается ЛФР.

Суть — при помощи гибкой трубки (ларингоскопа) врач-отоларинголог оценивает признаки раздражения дыхательного горла содержимым желудка. Ларингоскопия позволяет увидеть очень многое, но точность метода не идеальна. Очень много зависит от опыта конкретного врача.

Для увеличения точности диагностики предложено оценивать результаты ларингоскопии по шкале Reflux Finding Score.

Оцениваются восемь эндоскопических признаков с выраженностью от 0 до 2 баллов.

Суточный мониторинг рефлюксов.

Данное исследование — золотой стандарт диагностики ГЭРБ. В пищевод помещается тонкий зонд, который записывает колебания кислотности, а в идеале также и колебания сопротивления (так выявляют щелочные и газовые рефлюксы). Данные мониторинга можно сопоставить по времени и с определенными жалобами (чувство изжоги, внезапная боль в горле. приступ кашля и т.д.)

Для диагностики ЛФР метод очень полезный, но его активное применение ограничено малой доступностью и высокой стоимостью.

В Екатеринбурге есть всего один центр, который осуществляет суточный рН-импеданс-мониторинг.

Фиброгастродуоденоскопия и рентгенография пищевода и желудка для диагностики ЛФР имеют мало значения, хотя активно используются для ведения классического ГЭРБ.

Назначается и педиатрами, и отоларингологами, и гастроэнтерологами нашего города. Зачем — не понятно.

Подведем итоги:

Диагностика ларингофарингеального рефлюкса непроста, не решается на 100% привычными для гастроэнтеролога методиками, требуется усилий других специалистов по исключению других состояний с подобными жалобами.

Каждый случай обсуждается индивидуально с пациентами или их семьями.

Часто выходом может быть оценка эффекта от пробного лечения (о терапии позже…)

3,717 просмотров всего, 19 просмотров сегодня

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector