5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Удвоение почки и гидронефроз

Удвоение почки

Удвоение почки — одна из наиболее часто встречаемых аномалий. По данным различных авторов, она встречается в 1 случае на 125—161 аутопсию. Считается, что возникновение этой аномалии связано с одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефрогенной бластемы или расщеплением единственного мочеточникового ростка. Первым вариантом можно объяснить такое явление, как эктопия отверстия одного из мочеточников, но невозможно определить причину неполного удвоения мочеточника, его расщепления. Видимо, в разных случаях встречаются оба варианта нарушения эмбриогенеза. Удвоение может быть одно- и двусторонним. Удвоение с одной стороны встречается чаще, чем с обеих.

Удвоенная почка значительно длиннее нормальной; нередко бывает выражена ее эмбриональная дольчатость. Она имеет массу на 20—25 % больше, чем нормальная. Между верхней и нижней почками существует борозда, выраженная в разной степени. Верхняя половина удвоенной почки обычно меньше нижней. Кровоснабжение обеих половин почки при удвоении лоханок и мочеточников осуществляется двумя почечными артериями. Лимфообращение в каждой половине удвоенной почки также раздельное. При полном удвоении в каждой из половин почки имеется отдельная чашечно-лоханочная система, причем в нижней половине она развита значительно лучше, чем в верхней. По строению чашечно-лоханочная система нижней половины почки почти не отличается от нормы. Чашечно-лоханочная система верхней половины обычно недоразвита, нередко состоит только из одной чашки или нескольких небольших, которые сливаются в маленькую лоханку. От каждой лоханки отходит по мочеточнику.

Таким образом, каждая из половин полностью удвоенной почки является как бы самостоятельным органом. Калибр артерий, питающих каждую из половин удвоенной почки, пропорционален васкуляризируемой ею массе. Удвоение паренхимы и сосудов почки без удвоения лоханок принято считать неполным удвоением почки.

Мочеточник верхней половины при удвоении лоханок соединяется с мочеточником нижней половины почки вблизи от лоханки или на любом уровне до мочевого пузыря, но чаще всего открывается самостоятельным отверстием в мочевом пузыре. Мочеточник верхней половины может открываться в других отделах мочеполовых органов: у женщин — в различных отделах мочеиспускательного канала, во влагалище; у мужчин — в задней части мочеиспускательного канала, семенных пузырьках или семявыносящем протоке. В месте слияния двух мочеточников часто имеется сужение. Даже при сохраненной анатомической проходимости этого отдела на уровне слияния удвоенных мочеточников обычно нарушается уродинамика, что чаще отражается на верхней половине почки. Нарушение оттока мочи из верхней лоханки объясняется тем, что мочеточник впадает в мочеточник нижней лоханки под острым углом. Острый угол впадения создает затруднения для непрерывного тока жидкости. Этим частично объясняется большая частота гидронефротическои трансформации в верхней части почки. Иногда мочеточники не сливаются. Перекрещиваясь между собой, они достигают стенки мочевого пузыря и открываются в нем двумя отдельными отверстиями. При этом мочеточник верхней части почки открывается дистальней по отношению к мочеточнику нижней лоханки. Такое расположение отверстий обоих мочеточников объясняется их обязательным перекрещиванием друг с другом, иногда — даже несколько раз. Согласно закону Weigert — Meyer, дистально расположенное отверстие соответствует более длинному мочеточнику, относящемуся к верхней из двух почечных лоханок, а проксимальное — к нижней лоханке. В литературе описаны случаи утроения лоханок и мочеточника, наличие 4 почечных лоханок, а также утроение с одной стороны и удвоение с другой. Удвоенная почка чаще встречается у женщин. По данным Н. И. Каленковича (1970), одностороннее удвоение почки бывает в 5 раз чаще двустороннего. Мы наблюдали слияние мочеточника в верхней трети у 69 % больных с удвоением лоханок и мочеточников, в средней трети — у 19 %, в нижней трети — у 12 %. При полном удвоении мочеточников их отверстия лежат близко друг к другу по краю мочепузырного треугольника (один над другим), реже они располагаются рядом. Кроме того, один из мочеточников может заканчиваться слепо или же располагаться вне мочепузырного треугольника.

По данным Д. Д. Мурванидзе и соавторов (1978), удвоение лоханок и мочеточников встречается у 10 % детей с аномалиями мочевой системы. Среди больных с патологией почек больные с удвоением мочевыводящих путей составляют 6,3 %. У 20 % детей с удвоением мочевых органов авторами была диагностирована та или иная аномалия. Поэтому дети с выявленным удвоением лоханок и мочеточников должны подвергаться тщательному урологическому обследованию для исключения сочетанных аномалий. Самыми частыми пороками, сопровождающими удвоение мочевых путей, являются патология шейки мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

М. Ф. Трапезникова (1978) наблюдала удвоение почечных лоханок и мочеточников у 23 % больных с пороками развития почек и мочеточников. М. А. Гришин и соавторы (1978) отметили эту патологию у 41,5 % детей с аномалиями верхних мочевых путей. У 6,4 % женщин с удвоением лоханок и мочеточников была диагностирована субсфинктерная эктопия отверстия мочеточника верхней лоханки.
По данным большинства авторов, удвоение почки чаще сопровождается воспалительными заболеваниями, обусловленными эмбриональной неполноценностью почечной ткани. Позднее было доказано, что основной причиной более частого заболевания почки с удвоенной лоханкой является нарушение уродинамики. Анатомическая и функциональная неполноценность почки при удвоении лоханок и мочеточников, нарушенная уродинамика создают дополнительный фон для возникновения хронического воспаления.

Читать еще:  Отчего у ребенка зеленый кал

Удвоенная почка, не пораженная патологическим процессом, не проявляется клиническими симптомами. Аномалию строения мочевой системы чаще обнаруживают случайно, а нарушения уродинамики сравнительно редко удается выявить традиционными методами исследования. Более часто заболевания (пиелонефрит, гидронефроз одной из половин почки, нефролитиаз) почки наблюдаются при полном удвоении мочеточника. Эта форма аномалии проявляется четкой симптоматикой, особенно при сочетании удвоенных мочевых путей с эктопией отверстия мочеточника, уретероцеле, пузырно-мочеточ-никовым рефлюксом.

Наиболее частой причиной поражения верхних мочевых путей при неполном их удвоении является мочеточниково-мочеточниковый рефлюкс. По данным К. А. Великанова и соавторов (1978), более интенсивно регургитация мочи происходит в нижний сегмент удвоенной почки, и в этой области чаще выявляются пиелонефрит, вторичное камнеобразование, рано развивается гидронефроз. Частота возникновения мочеточниково-мочеточникового рефлюкса зависит от уровня слияния мочеточников и функционального состояния сегментов удвоенной почки. К. А. Великанов, В. Д. Швец (1978) при помощи урокинематографии и рентгенотелескопии у 82 % больных с удвоением лоханок и мочеточников выявили антиперистальтику, асинхронность сокращений мочеточников,
межмочеточниковый рефлюкс, стазы мочи в отдельных отрезках мочевыводящих путей.
Ю. В. Кормщиков, Л. Д. Третьякова (1978) у всех детей с неполным удвоением мочеточников при рентгенотелевизионном наблюдении выявили мочеточниково-мочеточниковый рефлюкс. При этом было обнаружено асинхронное сокращение ветвей и отверстия расщепленного мочеточника. При дисфункции соустья происходило маятникообразное движение мочи из одного мочеточника в другой, что нарушало мочевыведение. Чем ниже располагается бифуркация мочеточников, тем более выражена несогласованность перистальтики его ветвей. Часто наблюдаемый при полном удвоении мочеточников пузырно-мо-четочниковый рефлюкс объясняется более короткой внутрипузырной траекторией того мочеточника, который открывается проксимальнее.

Диагноз удвоенной почки ставят на основании экскреторной урографии и цистоскопии. На цистограмме видно изображение двух отверстий на одной стороне. В некоторых случаях приходится прибегать к введению двойной дозы контрастного вещества, поскольку для паренхимы верхней почки характерны врожденная дисплазия и гипоплазия и выведение ею контрастного вещества бывает значительно сниженным. В сомнительных случаях прибегают к сканированию почек и ретроградной пиелографии, компьютерной томографии, эхографии. Ретроградную пиелографию следует производить по строгим показаниям. Обычно диагностика удвоения лоханок и мочеточников не • представляет трудностей. При полном удвоении мочеточников и расположении их отверстий в мочевом пузыре достаточно бывает обычной цистоскопии. При затруднении интерпретации цистоскопической картины во многих случаях помогает хромоцистоскопия. При эктопии добавочного отверстия мочеточника, которая чаще встречается у женщин, диагноз нередко можно поставить на основании жалоб на недержание мочи (моча постоянно подтекает при сохранении позыва к мочеиспусканию и нормальном акте мочеиспускания). При тщательном осмотре области наружного отверстия мочеиспускательного канала и влагалища после внутривенного введения 0,4 % раствора индигокармина можно увидеть редкое поступление окрашенной мочи из эктопированного наружного отверстия мочеточника. Определив отверстие эктопированного мочеточника, следует для подтверждения предполагаемого диагноза применить ретроградную урографию.

Значительно сложнее установить наличие удвоения лоханки и мочеточника при слиянии мочеточников до впадения их в мочевой пузырь. В этих случаях диагноз можно поставить только при рентгенологическом исследовании. На обзорном снимке определяются тени увеличенных по продольной оси почек.

В чем сущность проблемы удвоенной почки

Удвоенная почка – это наиболее распространенная врожденное нарушение. У детей удвоение почек часто выявляется абсолютно случайно при диагностике иной патологии и проведении УЗИ. Удвоенная почка – что же это такое? Удвоение органа происходит во внутриутробном периоде. Почки – это парный орган. Удвоение чаще наблюдается с одной стороны. Медицинская практика показывает, что наиболее распространена данная патология слева, причем девочки больше ей подвержены.

Двухстороннее удвоение, по статистике, встречается всего в 10% случаев этой патологии. Почка может быть удвоена полностью или частично. Патологическая почка имеет значительно больший размер по сравнению с нормальной.

Каждая из частей подобной почки имеет отдельную систему кровоснабжения, но чаще всего единую чашечно-лоханочную систему. Патологическое строение почки физически и функционально не создает никаких проблем, и часто люди о данном факте узнают случайно. Однако в течение жизни такие особенности органа способны спровоцировать ряд заболеваний.

Чашечно-лоханочная система

Что такое ЧЛС почек? Чашечно-лоханочная система выполняет основную функцию системы мочевыделения – накопление урины и ее выведение в мочевой пузырь. При частичном удвоении развивается единая ЧЛС. Если же орган удваивается полностью, в каждой из долек формируется отдельная ЧЛС. Но полного разделения органа не происходит, он покрыт единой фиброзной оболочкой. В каждой из ЧЛС есть отдельный мочеточник – выход в мочевой пузырь.

У удвоенного органа он либо соединяется с основным, либо имеет отдельный вход в мочевой пузырь. Первый вариант при этой патологии является более предпочтительным с физиологической точки зрения, так как второй может провоцировать нарушение вывода урины и стойкое расширение лоханки, или гидронефроз. Это были общие сведения о том, что такое ЧЛС, далее поговорим о факторах, которые способны спровоцировать развитие удвоенной почки, и о том, чем это грозит.

Причины удвоения почки

Удвоенная почка – что это и каковы основные причины подобной патологии? Эта аномалия бывает исключительно врожденной и закладывается только во время внутриутробного развития плода. Генетический фактор при этом играет главную роль. Если у кого-то из родственников матери или отца была подобная аномалия, то есть риск рождения ребенка с такой же патологией.

Читать еще:  Чистка печени с помощью изюма

Кроме того, существуют некоторые факторы, которые могут негативно влиять во время беременности на организм женщины и оказывать патогенное воздействие на эмбриогенез, в результате чего у плода формируется аномальная почка. Подобный врожденный порок могут спровоцировать следующие обстоятельства:

  • облучение (рентгеновское или радиоактивное);
  • вредные факторы на производстве;
  • лекарственные препараты;
  • наркотические средства;
  • курение и алкоголь;
  • лучевая терапия;
  • нарушение метаболических процессов;
  • авитаминоз тяжелой степени;
  • прием гормональных средств;
  • инфекции.

Эти тератогенные факторы способны привести к патологии развития почек. Образуется развитие двух точек роста этого органа. У ребенка происходит удвоение почек, и формируется двойная ЧЛС. Иногда удвоение органа происходит не полностью, что случается намного чаще, чем полное удвоение. Удвоение правой или левой почки обнаружить у малыша можно до рождения при УЗИ.

Неполное почечное удвоение часто не проявляется в течение всей жизни и выявляется при диагностике других патологий, в то время как полное удвоение провоцирует гидронефроз и застой урины в отдельной лоханке. Это способствует развитию таких заболеваний, как:

  • мочекаменная болезнь;
  • пиелонефрит;
  • нефроптоз;
  • опухоль;
  • туберкулез почки.

Если у новорожденного ребенка возникают проблемы с мочевыделительной системой, проводят обследование для выявления причины нарушений, нередко это полное удвоение лоханки почки.

Бывает полное и неполное удвоение почки. Рассмотрим подробно подобную аномалию.

Полное удвоение – вместо одной почки развивается два органа. Такое явление наблюдается крайне редко, всего в 10-15% случаев от общего числа аномалий. В каждом из раздвоенных органов имеется отдельная чашечно-лоханочная система, снабженная собственным мочеточником. Мочеточник иногда соединен с главным и формируется единое устье, а иногда он бывает обособленным и соединен с мочевым пузырем.

В каждой раздвоенной почке имеется своя ЧЛС и мочеточник, и они способны самостоятельно проводить фильтрацию урины. Нижние части таких органов более функциональны. Иногда дополнительный мочеточник имеет дополнительное ответвление в виде окончания в дивертикуле мочевого пузыря (углубление, соединенное с основной полостью каналом). Крайне редко при этой патологии разветвленное окончание мочеточника имеет выход в уретру или влагалище, тогда у малыша может подтекать моча и диагностироваться как недержание.

Неполное удвоение почки встречается намного чаще, чем полное (80-90% случаев). При этом почка заметно увеличена. Каждую часть такого органа питает отдельная почечная артерия, но ЧЛС его единая. Иногда ЧЛС развивается две, а питает их одна артерия.

Часто люди с такой патологией даже не предполагают о существовании аномалии и благополучно живут с этим много лет.

Симптомы

Удвоение почек не проявляется какими-либо особенными симптомами. Люди с таким диагнозом могут прожить всю жизнь и не догадываться об аномалии или обнаружить патологию при различных исследованиях по поводу иных заболеваний.

Проблемы возникают только при сложностях с опорожнением лоханки. Чаще это бывает при полном удвоении. Пациенты испытывают боль в пояснице со стороны аномального органа, симптом Пастернацкого (боль при постукивании) также положительный с той же стороны. Кроме этого, могут наблюдаться:

  • общая слабость;
  • гипертермия (при присоединении бактериальной инфекции);
  • симптоматическая гипертензия;
  • боль во время мочеиспускания;
  • регулярные воспаления;
  • почечная колика.

Полное удвоение почки часто провоцирует болезни верхних отделов мочевыводящих путей, которые протекают в тяжелой форме, а их лечение приносит больному только временное облегчение.

Неполное удвоение органа, как правило, не вызывает никаких проблем с опорожнением лоханки, а следовательно, протекает бессимптомно.

Возможные последствия

Чем же опасно удвоение почек? Неполное удвоение не препятствует выделительной функции и не вызывает никаких патологий ни у ребенка, ни у взрослого. Однако полное удвоение способно вызывать осложнения, связанные с застоем мочи, и провоцировать ряд патологий:

  • пиелонефрит;
  • уролитиаз (мочекаменная болезнь);
  • гидронефроз;
  • туберкулез;
  • нефроптоз;
  • поликистоз;
  • уретероцеле (сужение канала мочеточника, вызывающее появление округлого кистообразного образования во внутрипузырном отделе);
  • опухоли и другие заболевания.

Диагностика

Обнаружить подобную патологию несложно. Для этого достаточно провести обследование почек с помощью:

  • УЗИ;
  • цистоскопии;
  • экскреторной урографии;
  • КТ;
  • магнитно-резонансной урографии;
  • рентгенографии.

Кроме того, назначаются стандартные исследования, такие как общий анализ крови и мочи.

Часто одного аппаратного исследования бывает недостаточно. Так, рентген не дает возможности разглядеть, полное это удвоение или нет. Тогда назначают дополнительные исследования.

Во время УЗИ специалист часто выносит однозначное заключение и выявляет две отдельные ЧЛС обеих почек или одной. Это дает возможность заподозрить полное раздвоение органа.

Цистоскопическое исследование позволяет увидеть устье мочеточников. При полном удвоении одной или обеих почек их будет более двух. К примеру, при удвоении правой почки ребенка в мочевой пузырь будет входить пара мочеточника справа, а слева – один.

Восходящая урография предполагает использование контрастного вещества, которое хорошо заметно на рентгеновских снимках.

Все эти методы исследования позволяют точно поставить диагноз.

Лечение

Неполное удвоение почек не имеет никаких негативных последствий, а следовательно, не требует терапии. Проявления признаков пиелонефрита, уролитиаза или гидронефроза предполагают симптоматическое лечение. Прежде всего пациенту необходимо уделить внимание своему питанию и образу жизни и при необходимости скорректировать их.

При раздвоенной ЧЛС почки лечение проводится симптоматическое, которое включает:

  • коррекцию рациона (уменьшение потребления жиров);
  • антибактериальную терапию (при присоединении инфекции);
  • спазмолитические препараты;
  • обезболивающие препараты;
  • травяные лечебные сборы.

При развитии тяжелого гидронефроза задача врача заключается в том, чтобы как можно дольше сохранить функцию аномального органа. Для этого медики подбирают наиболее эффективные методы, чтобы правильно лечить патологию и довольно долго сохранять корректное функционирование органа. Если же этого сделать не удается, прибегают к оперативному лечению. Существует несколько способов хирургического вмешательства:

  • нефрэктомия – удаляется часть почки (один или несколько сегментов);
  • пиело-пиелоанастомоз или уретеро-уретероанастомоз – накладывается анастомоз при обратном забрасывании мочи (рефлюксе);
  • антирефлюксное оперативное лечение – создается просвет для оттока урины (туннелизация мочеточника);
  • иссечение уретероцеле и подшивание мочеточников в стенку мочевого пузыря.
Читать еще:  Хроническая изжога много лет

В заключение

Удвоение почек, как правило, не наносит вреда здоровью и часто обнаруживается случайно при профосмотре или диагностических процедурах по поводу иных заболеваний. При этой аномалии почек осложнения возникают в результате затруднения оттока урины из лоханки патологического органа. Важно знать, что при подобной аномалии следует придерживаться здорового образа жизни:

  • питание должно быть рациональным, нужно исключить из рациона жареную и тяжелую пищу;
  • отказаться от алкоголя и табака;
  • не заниматься самолечением.

Соблюдая эти несложные правила, многие люди с подобной патологией живут долгие годы и чувствуют себя замечательно.

Причины возникновения удвоенной почки: симптомы, лечение и профилактика

Врожденные аномалии развития органов диагностируются достаточно часто, однако не всегда являются серьезной патологией.

Среди отклонений в их строении атипичные формирования почек находятся на первом месте.

Удвоение – частая почечная аномалия, характеризующаяся отделением чашечно-лоханочной системы.

Удвоение почки формируется чаще у девочек.

Разновидности патологии

Порок проявляется двумя сросшимися органами и бывает полным или неполным (формируется намного чаще). В первом случае отмечается соединение двух чашечно-лоханочных систем и мочеточников, которые углубляются в мочевой пузырь.

Неполное удвоение возникает при выраженном изменении размеров участка почки. Чаще всего увеличена верхняя половина органа. Случаи, когда она или соразмерна, или больше нижней, крайне редки.

Атипичный процесс бывает односторонним (слева, справа) или двухсторонним. Имеющий неправильное строение орган способен функционировать (очищать кровь и выводить лишнюю жидкость).

Причины возникновения недуга

Формированию аномалии у плода в период беременности могут способствовать:

  • авитаминоз;
  • влияние ионизирующего излучения;
  • неблагополучная экологическая обстановка в месте проживания;
  • радиационное облучение;
  • работа на специфичном производстве;
  • назначение некоторых лекарственных препаратов;
  • заболевания бактериального или вирусного происхождения;
  • вредные привычки (прием алкоголя, наркотиков, курение).

Порок развития может наследоваться. Измененный геном малыш получает от отца или матери.

Проявление симптоматики

Типичные симптомы которые указали бы на удвоение почки, отсутствуют. Порок часто протекает бессимптомно до появления изменений в органах.

Тогда возникают общие признаки: увеличение температуры тела, быстрая утомляемость, отеки.

Человека может беспокоить также боль в поясничной области, цефалгии, дискомфорт при мочевыделении, тошнота, рвота, изменение артериального давления.

Удвоение правого органа вследствие физиологических особенностей расположения реже отягощается сопутствующими патологиями.

При полном удвоении намного чаще диагностируется нефролитиаз. Аномальное формирование органа может становится причиной пиелонефрита, нефроптоза, туберкулеза, доброкачественных или злокачественных новообразований, гидронефроза.

Диагностические меры

Диагностика аномалии осуществляется преимущественно во время процедуры УЗИ.

При полном раздвоении специалист видит две самостоятельно функционирующие чашечно-лоханочные системы.

Для подтверждения нарушений в строении органа пациента направляют на цистоскопию (изучение поверхности мочевого пузыря изнутри эндоскопом) или экскреторную урографию (рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества).

При выполнении цистоскопии специалист может рассмотреть устье мочеточников.

Урограмма в состоянии определить структуру мочевыводящих путей.

Ретроградная пиелоуретерография помогает получить рентгенологические изображения мочеточников после инъекции специального маркера в лоханку пациента.

Удвоение органа не является заболеванием. Если у пациента нет жалоб, то ему достаточно наблюдаться у нефролога: каждый год сдавать анализ мочи и выполнять УЗИ почек.

Способы лечения

Лечение удвоенной почки проводится, если в органе развился патологический процесс (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз).

Пиелонефрит проходит с увеличением температуры, почечными коликами. Выделяемая моча становится мутной, в ней появляются хлопья.

При воспалительном процессе эффективны антибиотики, спазмолитические и обезболивающие медикаменты.

Уролитиаз может не беспокоить проявлениями пока конкременты не начнут двигаться по мочеточнику. Если они небольшие по размерам, то у человека наблюдается болезненное и учащенное мочеиспускание.

При более крупных камнях появляются признаки почечной колики: сильная приступообразная боль. Дискомфорт проходит с подъемом температуры, подташниванием или рвотой, усилением потливости.

При мочекаменной болезни назначаются спазмолитики, противовоспалительные и мочегонные препараты, теплые ванны. Важно скорректировать рацион, исключив жирные, жареные, острые блюда и пряности.

Может быть рекомендован почечный чай, травяные настои. Гидронефроз – это патологическое изменение размеров чашечно-лоханочной системы.

Эта патология опасна атрофией клеток почек.

В итоге повышается вероятность появления хронической почечной недостаточности.

При гидронефрозе выполняется оперативное вмешательство. Измененный орган полностью удаляется.

Хирургическая операция проводится также при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уретроцеле, раке, мочекаменной болезни, не реагирующей на консервативную терапию. Может быть выполнена:

  • нефрэктомия (геминефруретероэктомия) – вырезание некоторых фрагментов почки;
  • уретероуретеро- или пиелопиелоанастомоз – создание искусственных соединений при рефлюксе;
  • уннелизация мочеточников – формирование просвета для продвижения мочи.

Возможно присоединение осложнений: гидронефроза, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При выполнении рекомендаций специалиста и коррекции питания качество жизни человека остается на комфортном уровне на долгие годы.

Перед зачатием понадобиться сдать анализы крови и мочи, выполнить УЗИ почек. При отсутствии отклонений от нормальных значений допускается планирование ребенка.

Важно отказаться от вредных привычек и сбалансировать рацион. Эти меры помогут уменьшить вероятность развития порока почки. Узнать о патологии у плода возможно на УЗИ во второй половине беременности.

Профилактика заболевания

При обнаружении удвоения органа для профилактики заболеваний рекомендуется скорректировать рацион (употреблять как можно меньше копченостей, соли, маринадов, мяса, пряностей).

Нужно полностью отказаться от приема алкогольных напитков, табакокурения, учитывать аномальное строение почек при медикаментозной терапии.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector
×
×
×
×