Язвенный колит и рак кишечника

Вероятность и профилактика рака при НЯК

Одно из самых страшных (и, к сожалению, самых распространённых) осложнений неспецифического язвенного колита — колоректальный рак. Частота развития злокачественных опухолей в ЖКТ на фоне НЯК в 7-10 раз выше, чем в общей популяции.

При каких обстоятельствах вероятность формирования карциномы кишечника оказывается особенно высокой? Существуют ли меры, обеспечивающие эффективную профилактику малигнизации при язвенном колите?

Основные факторы риска

В статье «Язвенный колит», опубликованной на страницах «Международного медицинского журнала» американские учёные Ричард Фарелл и Марк Пепперкорн пишут:

Риск зависит от распространенности и длительности болезни, но не от её активности (даже тлеющее заболевание сопряжено с риском, который тем выше, чем длиннее анамнез).

Клиническая ремиссия — то есть, сравнительно нормальное самочувствие больного — отнюдь не всегда обозначает устранение морфологических характеристик воспалительного процесса.

Приведённое выше утверждение наглядно дополняет статистика, которую публикуют российские специалисты Воробьёв и Костенко в своих работах по теме взаимосвязи НЯК и рака:

Современные исследования всех форм ЯК определили совокупный риск развития инвазивного рака после 10 лет анамнеза в 0,5-2,4%, после 20 лет анамнеза — 4,1-8,2% и после 30 лет анамнеза — 6,1-12,5%.

Также к факторам, обуславливающим развитие злокачественных образований в кишечнике при НЯК, относят:

• дебют заболевания в детском и подростковом возрасте;
• наличие случаев колоректального рака у старших родственников по прямой линии;
• сопутствующий склерозирующий холангит.

Лабораторным показателем того, что НЯК с высокой степенью вероятности может перейти в рак, считается выявление слабой дисплазии железистого эпителия в биоптатах слизистой толстого кишечника.

Профилактика рака при язвенном колите

Чтобы иметь шансы победить рак, его необходимо диагностировать на самых ранних стадиях. Сделать это по одним только симптомам удаётся редко — слишком уж легко списать первые признаки рака на общую клиническую картину хронического ЯК.

Каждый больной НЯК обязан регулярно являться на аппаратное обследование, в частности:

• эндоскопическое со множественной биопсией из различных зон;
• ирригоскопическое;
• ультразвуковое;
• томографическое.

Желательно не ограничиваться каким-то одним методом диагностики, т.к. рак при язвенном колите часто маскируется — опухоли образуются внутристеночно, скрываются под слизистой оболочкой. Чтобы обнаружить новообразование, иногда надо обратить внимание на ригидность и эластичность стенки.

Есть отдельные свидетельства в пользу того, что развитию рака препятствует систематическое лечение аминосалицилатами на основе месалазина (но не сульфасалазина!).

Механизм аминосалицилатов как антиканцерогенных препаратов объясняется их предполагаемой способностью подавлять пролиферацию — разрастание — злокачественных клеток.

Если вам выписан салофальк или другой подобный препарат, принимайте его добросовестно, даже в тех случаях, когда уже будет достигнута ремиссия.

Отметим, что существует и другой медикаментозный способ предотвращения рака при НЯК -многообещающий, однако малоизученный. Мы имеем в виду длительную терапию урсодеоксихолевой кислотой.

Что делать, если рак обнаружен? Соглашаться на операцию, причём достаточно серьёзную. Доказано, что в ходе операции по удалению опухоли на фоне НЯК обычно бывает необходимо устранить и первопричину процесса, то есть, выполнить колпроктэктомию.

Колэктомия при язвенном колите, кстати, подчас делается и превентивно. В США она считается достаточно действенной мерой предотвращения рака при ВЗК.

Рак и ВЗК

Пациенты, страдающие язвенным колитом или болезнью Крона (эти заболевания являются двумя основными формами воспалительного заболевания кишечника – ВЗК), часто задаются вопросом, повышен ли у них риск возникновения рака кишечника (также называемого колоректальным раком). Повышенный риск может наблюдаться у некоторых больных ВЗК, особенно с давним и протяженным язвенным колитом и болезнью крона толстой кишки. Тем не менее, общее количество больных ВЗК, у которых развивается рак кишечника, невелико. Необходимо проходить периодические обследования у врача с целью выявления рака. Также важно помнить, что рак поддается лечению при раннем обнаружении.

В данной статье рассматриваются факторы увеличения риска возникновения рака кишечника у больных ВЗК и способы снижения такого риска, а также описываются мутации, возникающие в кишечнике, которые могут повлечь развитие рака, и методы обнаружения таких мутаций.

Кто в группе риска?

Существует ряд факторов риска возникновения рака, включая семейную историю болезни и курение. У больных ВЗК риск развития рака кишечника может быть повышенным, в зависимости от вида ВЗК и протяженности воспалительного процесса.

Язвенный колит

Язвенный колит поражает слизистую оболочку толстой кишки (включающей в себя ободочную кишку и прямую кишку). Риск развития рака зависит от двух основных факторов:

• Продолжительность анамнеза
• Размер пораженного участка толстой кишки

Согласно исследованиям, риск развития рака обычно увеличивается через 8-10 лет после возникновения симптомов ВЗК, а не после диагностирования заболевания, которое могло произойти значительно позже, чем появились первые симптомы.

В это время риск возникновения рака наибольший в случае, если язвенный колит поражает всю толстую кишку (такое заболевание называется панколит).

Если же язвенный колит поражает только прямую кишку (проктит), то риск возникновения рака не выше, чем у здоровых людей.

Дать точную оценку величине риска развития рака кишечника у пациентов с язвенным колитом сложно из-за того, что исследования часто расходятся в выводах. Однако по результатам одного крупномасштабного исследования, у 3% больных панколитом рак может развиться через 20 лет. Через 30 лет в группу риска попадают 8% пациентов, а через 40 – 11%. Тем не менее, если рассматривать в качестве выборки все население, примерно у 5% людей рано или поздно развивается рак кишечника. Хотя эти цифры пугающие, нужно помнить, что даже среди больных ВЗК, рак кишечника возникает у меньшинства.

Болезнь Крона

Болезнь Крона может поразить любую часть пищеварительной системы от ротовой полости до ануса. Если болезнь Крона поражает всю или большую часть толстой кишки (болезнь Крона толстой кишки), риск возникновения рака кишечника (колоректального рака) примернно такой же, как и у больных язвенным колитом в течение продолжительного времени.

Если же болезнь Крона поражает только тонкую кишку, то увеличивается вероятность возникновения рака тонкой кишки. Однако, рак тонкой кишки встречается крайне редко даже у населения в целом.

Другие факторы риска

Существует ряд других факторов, которые способны увеличить риск развития рака кишечника:

• Тяжесть воспаления – ряд исследований показал, что при наличии продолжительного сильного воспаления риск возникновения рака увеличивается
• Наследственность – согласно исследованиям, если у кого-то из членов семьи пациента был колоректальный рак, риск его возникновения у больного ВЗК также увеличивается
• Возраст, в котором появились симптомы ВЗК – существуют данные, согласно которым при возникновении симптомов ВЗК в детстве риск развития рака у пациентов слегка повышен
• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – первичный склерозирующий холангит вместе с ВЗК увеличивают риск возникновения рака
• Пол – обнаружено, что мужчины с ВЗК более склонны к развитияю рака кишечника, чем женщины

Как можно уменьшить риск?

Уменьшить риск можно тремя способами:

1. Регулярное применение препаратов
   Согласно некоторым исследованиям, при регулярном применении аминосалицилатов (5-АСК), в частности месалазина, риск возникновения рака уменьшается. Считается, что причиной снижения риска является то, что данные препараты предотвращают распространение воспаления в долгосрочном периоде или уменьшают его.
   Исследования также показали, что пациенты, страдающие не только от ВЗК, но и от ПСХ, могут снизить риск развития рака, принимая урсодезоксихолевую кислоту (по рекомендации врача).
2. Регулярное посещение врача
   Ежегодные обследования, даже в периоды ремиссии ВЗК, способствуют назначению наиболее эффективного лечения, а также выявлению признаков рака. Разумеется, при изменении симптомов в любое время, необходимо немедленно проконсультироваться с врачом.
3. Регулярные колоноскопии
   Регулярные колоноскопии позволяют специалистам обнаружить изменения в толстой кишке на ранней стадии, до того, как образуется раковая опухоль. Это называется профилактическая колоноскопия. Пациентам, страдающим от ВЗК 8-10 лет и давно не проходившим эту процедуру, стоит обсудить с врачом необходимость проведения профилактической колоноскопии.

Что еще может снизить риск?

Проводится множество исследований касательно способов снижения риска возникновения рака кишечника у населения в целом.

Обнаружено, что физическая нагрузка и высоковолокнистая диета могут препятствовать развитию рака. Пациентам с ВЗК, которым не рекомендуется употреблять высоковолокнистую пищу, нужно поговорить с гастроэнтерологом или диетологом. Согласно исследованиям, высокожировая диета (основанная на насыщенных жирах) и употребление в пищу большого количества красного мяса, может увеличить риск возникновения рака толстой кишки, поэтому следует отказаться от такой пищи в пользу большего количества рыбы и птицы (без кожи).

Также была выявлена связь между употреблением алкоголя и увеличением шанса возникновения рака кишечника – этот риск увеличивается даже при употреблении одного бокала в день.

Другим фактором риска возникновения рака кишечника у населения в целом, является курение. Согласно одному исследованию, чем раньше человек начинает курить, тем выше этот риск.

Изучается потенциальная возможность применения кальция и витамина D в профилактике онкологических заболеваний. Пока такие исследования не завершены. Тем не менее, добавки на основе кальция и витамина D укрепляют кости, которые становятся более хрупкими из-за ВЗК.

Роль фолиевой кислоты также является одним из ключевых объектов изучения. Согласно исследованиям, фолиевая кислота может предотвращать развитие рака кишечника, а по другим данным, она способствует возникновению рака при наличии предраковых мутаций в толстой кишке. Для пациентов, находящихся в группе риска, этот факт может стать еще одной причиной для того, чтобы регулярно проходить колоноскопию.

Что такое колоноскопия?

Колоноскопия – это процедура, с помощью которой врач может обследовать внутреннюю стенку тонкой кишки непосредственно при помощи эндоскопа. Эндоскоп представляет из себя длинную гибкую трубку толщиной с мизинец, с фонариком и камерой на одном конце. Его вставляют в задний проход (анус), и его длина позволяет обследовать всю толстую кишку и нижний отдел тонкой кишки. Это позволяет врачу оценить степень тяжести воспаления, а также обнаружить сужения, полипы или дисплазию.

Для того, чтобы у врача был хороший обзор внутренней стенки кишечника, необходимо, чтобы перед процедурой толстая кишка обследуемого была прочищена. Поэтому вечером или прямо накануне колоноскопии пациентам дают слабительное. Некоторые больницы проводят хромоэндоскопию, при которой используются красители для обнаружения изменений в стенке кишки.

Для расслабления пациентам могут дать успокоительное. Обычно колоноскопия занимает 30-40 минут. Помимо осмотра слизистой оболочки кишечника, врач может провести биопсию – забор участка слизистой, чтобы изучить потом эти ткани под микроскопом. Также для более детального изучения могут быть удалены полипы.

Для чего проводится колоноскопия?

Колоноскопия позволяет врачу выявить наличие полипов и других предраковых мутаций – дисплазий (см. ниже). Полипы – это небольшие мясистые наросты, образующиеся на гладкой поверхности внутренней стенки толстой кишки. Существуют различные виды полипов, самыми распространенными являются:

• Воспалительные полипы (псевдополипы)
  – обычно их лечить не нужно, но во время колоноскопии их могут удалить для дальнейшего изучения под микроскопом и подтверждения диагноза
• Аденоматозные полипы (аденомы)
  – полипы, которые могут потенциально переродиться в рак. Они являются видом дисплазии и должны быть удалены.

Что такое дисплазия?

Дисплазия – это изменение размера, формы или строения нормальных клеток, которое само по себе не является раковым, но появление которого свидетельствует о вероятности развития рака. Полипы являются одним из видов дисплазии. По форме различают дисплазию плоского и цилиндрического эпителя. В некоторых случаях в дисплазии цилиндрического эпителия могут быть шероховатости и утолщения. Обнаружить дисплазию плоского эпителия намного сложнее, но ее также необходимо лечить.

Аденомы удаляются эндоскопическим путем (т.е. во время колоноскопии) в случае, если в стенке кишечника отсутствуют признаки дисплазии. В случае, если нельзя полностью удалить дисплазию эндоскопическим путем, тогда требуется хирургическое вмешательство и удаление толстой кишки.

Как часто нужно проводить колоноскопию?

Пациентам с язвенным колитом и болезнью Крона рекомендуется пройти колоноскопию через 10 лет после возникновения первых симптомов для того, чтобы обнаружить наличие каких-либо изменений в толстой кишке. Лучше проводить процедуру в период ремиссии.

После этого желательно проводить последующие процедуры каждые 3-5 лет или, реже, ежегодно. Частота будет зависеть от результатов каждой предыдущей колоноскопии и от других факторов риска, которым может быть подвержен пациент. Так, пациентам, страдающим и от язвенного колита, и от ПСХ, нужно проходить колоноскопию ежегодно. Важно помнить, что эти рекомендации не относятся к пациентам, чья болезнь Крона поразила не толстую кишку, а другие органы.

Насколько эффективна колоноскопия для обнаружения рака?

Совершенного способа обнаружения ранних признаков рака не существует и, к сожалению, у пациентов, находящихся в группе риска, может возникнуть рак даже несмотря на многолетнее отсутствие симптомов ВЗК. Дисплазии также сложно обнаружить, особенно из-за того, что невозможно взять пробу всей внутренней стенки кишечника.

Однако на сегодняшний день колоноскопия считается самым эффективным способом раннего обнаружения рака. Чем раньше найдена опухоль, тем больше шансов вылечиться. Главным преимуществом регулярных обследований является то, что при обнаружении ранних признаков рака, хирургическое вмешательство является самым вероятным способом лечения. В этом случае, опухоли удаляются.

Проведение колоноскопии также несет ряд недостатков. Обследование занимает много времени, а подготовка кишечника – это неприятная процедура. Колоноскопия может причинять дискомфорт и привести к сильному кровотечению. Хотя осложнения после колоноскопии возникают редко, есть небольшая вероятность повреждения кишечника в ходе процедуры.

Лучше всего обсудить все потенциальные плюсы и минусы регулярного проведения колоноскопии с врачом.

Какие еще существуют анализы?

Пациентам в возрасте 60-69 могут провести иммуннохимический анализ кала на скрытую кровь, направленный на выявление рака кишечника. Этот анализ помогает обнаружить не опухоль, а наличие скрытой крови в фекалиях, которая может являться следствием рака. Для пациентов с ВЗК этот анализ может быть менее эффективным, т.к. скрытая кровь в стуле может быть вызвана ВЗК. Необходимость этого анализа нужно обсудить с лечащим врачом.

В настоящее время разрабатываются другие способы выявления рака кишечника. Пока что же самыми эффективными методами снижения риска возникновения колоректального рака являются регулярный прием лекарств и, при необходимости, регулярное проведение колоноскопии.

Рак при язвенном колите

Хронические заболевания кишечника воспалительного происхождения встречаются довольно часто. Высокая распространенность кишечных болезней обусловлена изменением жизни людей (снижением двигательной активности, питательного рациона, качества продуктов и поздним обращением к врачу). Одним из таких недугов является язвенный колит.

Он протекает с обострениями и ремиссией. Проявляется болевыми ощущениями спастического характера и жидким стулом с кровью. В основе патологии лежит появление язвенных дефектов слизистой ободочной и прямой кишки.

С каждым годом численность людей, страдающих колитом, стремительно возрастает, в основном за счет женской части населения. Болезнь может выявляться как в 20-ти летнем возрасте, так и после 60-ти лет.

Особенности заболевания

Распространенное язвенное поражение слизистой ободочного отдела и прямой кишки воспалительного происхождения, представляет собой неспецифический язвенный колит (НЯК).

Основываясь на распространенности и местонахождении язв, выделяют:

1. Левосторонний вид, когда страдает слизистая нисходящего и сигмовидного отдела.
2. Тотальный – поражение всего толстого кишечника.
3. Проктит – воспаление прямокишечного участка.

Чем опасен язвенный колит?

Наиболее распространенным осложнениям НЯК считается мегаколон. Данное состояние наблюдается вследствие токсического паралича мышечного слоя кишки на участке, пораженного язвами. Длительный застой кишечного содержимого приводит к появлению интенсивных болей в животе, повышению температуры до 38 градусов и общей слабости.

Кроме того, осложнениями НЯК может стать:

• профузное кровотечение, которое проявляется гиповолемическим шоком, падением давления, бледностью, слабостью и потерей сознания;
• разрыв кишечника сопровождается попаданием его содержимого в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита с повышением температуры до 39 градусов, интенсивной болью, снижением давления, слабостью и вздутием живота;
• сужение кишечного просвета способствует частичной кишечной непроходимости, когда затрудняется отхождение газов и отмечаются длительные запоры;
• обезвоживание, нарушение электролитного баланса наблюдается вследствие потери жидкости с диареей.

Также, стоит заметить, что НЯК может подвергаться злокачественной трансформации, в связи с чем рекомендуется обращаться к специалисту при появлении каких-либо кишечных симптомов.

Причины

Предположительно в развитии НЯК особую роль играет иммунная дисфункция в организме и генетические факторы. По некоторым данным известно, что влияние вирусных и бактериальных агентов также может стать пусковым моментов в возникновении болезни.

Кроме того, вследствие аутоиммунных нарушений в организме начинают вырабатываться антитела к собственным тканям, что возможно при НЯК.

Симптомы язвенного колита

Симптомокомплекс заболевания зависит от стадии патологического процесса (обострение или ремиссия) и его локализации. При поражении прямокишечного отдела наблюдаются:

• частые кровотечения;
• ложные, болезненные позывы к дефекации;
• болевой синдром.

Если патологический очаг располагается в нисходящем отделе, человека беспокоят:

• диарея с кровяными прожилками;
• слабость;
• снижается аппетит.

Болевой синдром имеет выраженный схваткообразный характер в левой стороне живота.

Что касается тотального колита, то здесь клинические проявления очень выражены. Отмечаются:

• обильная диарея;
• массивные кровотечения;
• боли.

Особое место занимает молниеносная форма, при которой возможен разрыв кишки или ее парез. Кроме того, выделяют общие проявления НЯК:

• кожные признаки;
• воспаление глазных оболочек, суставов, желчевыводящих путей, сосудов, почек;
• размягчение костей.

Может ли язвенный колит перейти в рак?

Одним из серьезных осложнений НЯК является раковая трансформация. Она встречается в 4-10% случаев.

Факторы, способствующие раковой трансформации

Основным фактором, который, в большинстве случаев, приводит к злокачественному перерождению тканей, считается длительное воспаление, что присутствует при язвенном колите.

Среди остальных предрасполагающих факторов стоит отметить:

• отсутствие лечения колита;
• неправильное питание;
• травматизацию при эндоскопическом исследовании;
• присоединение инфекционного возбудителя.

Диагностика

Изучив жалобы пациента, врач назначает проведение колоноскопии. Благодаря данному методу, удается прицельно рассмотреть внутренние кишечные стенки и пораженные участки. В процессе проведения колоноскопии осуществляется забор материала для гистологического осмотра. На основании его результатов устанавливается окончательный диагноз.

С помощью ирригоскопии визуализируются язвенные дефекты, диагностируется измененный диаметр кишки и нарушение перистальтики. В некоторых случаях выполняется томография.

Из лабораторного обследования выполняется копрограмма, анализ на скрытую кровь и бакпосев.

Лечение

Терапия направлена на уменьшение степени воспаления, выраженности клинических симптомов, предупреждение обострения и осложнений. Немаловажным аспектом в лечении является диетическое питание с минимальным количеством клетчатки, пищевых волокон, острых и кислых блюд. Рекомендуется пища с высоким содержанием белка.

Из медикаментов используются иммуносупрессоры (“Метотрексат”, “Азатиоприн”, “Циклофосфан”), противодиарейные, анальгетические и железосодержащие средства. Также, назначается “Сульфасалазин” и гормональные препараты.

Помимо этого, могут применяться физиотерапевтические методики. При развитии осложнений или в случае, когда развивается рак при язвенном колите, проводится хирургическое вмешательство (в 20% случаев).

Прогноз при язвенном колите

Неосложненное течение болезни имеет благоприятный прогноз, достаточно лишь своевременно начать лечение и принимать поддерживающие лекарства. На этом фоне язвенный колит может обостряться раз в пять лет, а в 4% случаев обострение может наступать через десятилетие. В случае раковой трансформации прогноз неблагоприятный.